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尿道狭窄疾病指南修正案解读

一、诊断与前期干预由于患者病情存在个体异质性，尿道狭窄的诊断具有挑战性，因此在采集病史和查体后，可以使用患者主观量表(USS-PROM是目前比较公认的评估男性尿道狭窄的主观量表)进行初步评估(临床共识)。尿流率和残余尿超声检查是比较重要和基本的客观检查(中度推荐；证据级别：C级)。尿道造影检查应结合狭窄的病因及患者的排尿状态进行选择。如：能够自行排尿但排尿极度困难且没有膀胱造瘘的患者，通常不建议行尿道造影，这种情况下逆行注射造影剂有可能导致细菌入血，甚至有导致脓毒症的风险。此外，随着软镜技术的广泛普及，膀胱软镜及输尿管软镜为尿道狭窄的诊断提供了重要且精准的手段，尤其是可以经过膀胱造瘘口观察狭窄近端尿道的情况。检查时明确尿道内狭窄的位置和程度即可，不要处理狭窄组织。指南修正案还最新指出，对于依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者，可以在尿道成形术之前进行耻骨上膀胱造瘘术以促进“尿道休息”(有条件的建议；证据级别：C级)，以正确评估狭窄情况而不应采用器械来确定狭窄的严重程度，包括狭窄程度。耻骨上膀胱造瘘术很适合为无法正常排尿以及需要依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者提供尿道休息的缓冲时期，让医生能够在狭窄段尿道稳定之后进行评估和处理。根据专家建议，通过耻骨上膀胱造瘘术促使尿道休息，组织恢复和狭窄稳定的预期时间在4~6周，之后患者应进行准确的影像学或内镜检查来确定狭窄情况，为治疗做好准备。二、尿道扩张/尿道内切开术/尿道成形术尿道狭窄的腔内(包括尿道扩张、尿道内切开等)治疗永远是一个值得讨论的话题，从世界范围来看，腔内治疗曾经被扩大适应证，反复的腔内治疗成功率低，并发症多，患者痛苦大。除了指南中强调的尿道狭窄长度，尿道瘢痕的厚度也是预测尿道腔内治疗效果的重要因素。对于骨盆骨折导致的后尿道狭窄和骑跨伤导致的球部尿道狭窄，狭窄成因以腔外瘢痕压迫为主，腔内治疗效果不佳；而对于医源性损伤或特发性尿道狭窄等以腔内瘢痕为主的情况，可以尝试腔内治疗，但失败后，不建议短期内反复进行腔内治疗。指南指出，对于扩张失败或直视下尿道内切开术(DVIU)后复发的前尿道狭窄，应进行尿道成形术，而不是重复的腔内治疗(中等推荐；证据级别：C级)。对于<3cm的复发性球部尿道狭窄，可以进行尿道扩张，或DVIU联合药物涂层球囊治疗(有条件的建议；证据级别：B级)。先前接受过尿道扩张或DVIU治疗的尿道狭窄不太可能通过另一种内镜手术成功治疗，失败率>80%。重复内镜治疗可能会导致更长的狭窄，并可能增加后续尿道成形术的复杂性。对于无法接受或不愿接受尿道成形术的患者，重复内镜手术或间歇性自行导尿是可选择的姑息措施。三、前尿道重建指南推荐用尿道成形术治疗阴茎段尿道狭窄。根据已有研究，使用阴茎皮瓣和口腔黏膜的一期尿道成形术具有相似的成功率。然而，一项对比阴茎皮瓣和口腔黏膜尿道成形术治疗前尿道狭窄的meta分析表明，口腔黏膜在大样本和长随访队列中具有更高的成功率。在不同的口腔黏膜的选取方面，指南新增内容提示颊黏膜和舌黏膜移植物具有等效性(强烈推荐；证据级别：A级)。口腔黏膜作为替代尿道成形术的首选移植物，可以从提供最大移植面积的内颊、舌下表面或内下唇获取。舌黏膜比颊黏膜薄，因此能够降低尿道腔的限制性，在远端尿道和尿道口的重建手术中具有优势。实际运用中发现颊黏膜较舌黏膜更坚韧，耐磨性更好，强度高，但取材难度相对较大。一期管状游离移植物尿道成形术具有高度再狭窄的风险，应避免进行。此外，口腔黏膜取材时一定要考虑黏膜的宽度，根据残留尿道板的宽度计算所需口腔黏膜的宽度，并预留20%左右的挛缩空间。此外，指南最新指出，可将尿道会阴造口术作为患者的长期治疗选择(有条件的建议；证据级别：C级)，作为尿道重建失败高危人群的替代方法(专家意见)。对于尿道修复重建失败高危人群，尿道会阴造口术可以带来通畅的排尿和良好的控尿效果，极大改善患者生活质量。进行尿道会阴造口术的指征包括复发性或原发性复杂性前尿道狭窄、不能耐受长时间手术的全身并发症、广泛的LS尿道狭窄、经历过多次失败的尿道成形术以及患者的自行选择。四、骨盆骨折尿道损伤后的尿道重建骨盆骨折尿道损伤(PFUI)所致的后尿道狭窄国内的发病率要显著高于欧美国家，我国泌尿外科医生在该领域积累了大量的经验。对于PFUI患者，可以通过内镜下辅助留置导尿管或留置耻骨上膀胱造瘘管来引流尿液。指南强调，不应该重复、盲目地进行DVIU等内镜下治疗，因为其成功率很低，会造成不必要的医疗负担(专家意见)。同时，PFUI的尿道重建只有在创伤稳定并且患者可以安全地摆放手术体位后才能进行(专家意见)。目前尚未确定进行尿道重建的最佳时间，研究报告的时间范围从6周~4年，通常在创伤后3~6个月内进行重建。作为PFUI的主要手术方法，后尿道端端吻合术的成功率较高，术后可以长期排尿通畅，不需要尿道扩张维持。该手术成功的要点是尿道断端瘢痕彻底切除、良好的尿道血供、无张力吻合。可以通过会阴入路进行尿道吻合和重建，并采用一些方法来增加尿道长度和减少吻合张力，包括游离前尿道、阴茎海绵体中隔分离和耻骨下缘切除。在极少数情况下，可能需要经腹或经耻骨入路。要达到这一要求需要规范化的培训、病例积累和学习曲线盲目的操作容易损失尿道长度，增加尿道周围瘢痕，甚至导致直肠损伤等并发症。五、女性尿道重建女性尿道狭窄是此次指南修正案新增加的内容。鉴于腔内治疗效果不佳，指南推荐利用口腔黏膜、阴道壁瓣或其组合的尿道成形术来治疗女性尿道狭窄(中度推荐；证据级别：C级)。多项研究表明，口腔黏膜(背侧和腹侧)、阴道壁瓣或二者组合具有相似的结果，成功率在69%~95%。小阴唇皮瓣对于复杂性尿道狭窄或闭锁也是一个较好的重建选择，双侧小阴唇皮瓣耦合可以重建中段和远端尿道缺损。此外，对于骨盆骨折导致的女性尿道闭锁，往往需要经耻骨入路，切除耻骨后瘢痕，显露正常尿道断端及可能存在的阴道瘘口，再进行尿道重建和瘘修补，此手术具有较高的挑战性。六、膀胱颈挛缩/膀胱尿道吻合口狭窄无论是良性前列腺增生术后的膀胱颈部挛缩(BNC)还是前列腺癌根治术后的吻合口狭窄(VUAS)都是近年来的临床热点，此次指南修正案也对这部分内容做了较多的更新。传统的腔内治疗仍是首选，BNC和VUAS均可以选择扩张、膀胱颈切开或经尿道切除术治疗，具体取决于医生的偏好，其疗效相当。指南指出，重复的腔内治疗可能是达到成功结果所必需的(专家意见)。对于VUAS，先前有盆腔放疗史的患者腔内治疗成功率似乎较低；然而，缺乏包括化疗和非化疗患者在内的前瞻性队列研究。关于丝裂霉素-C的效果存在相互矛盾的数据，需要进一步研究。对于BNC，目前尚缺乏比较不同治疗策略的研究(有条件的建议；证据级别：C级)。腔内治疗后频繁复发或短期内复发的患者均可考虑行膀胱颈部重建，包括膀胱壁Y-V成形、T成形等，这一手术从开放手术发展到腹腔镜及机器人手术，临床实践证明其效果良好，相信随着临床数据的积累，膀胱颈部重建技术将越来越被大家所接受。同时指南还强调，在任何手术后，都应该让患者意识到尿失禁的风险。对顽固性BNC或VUAS进行机器人辅助或开放式重建，其术后通畅率相似，而值得注意的是，经会阴入路重建的术后尿失禁发生率远高于经耻骨后入路。在耻骨后入路的术前无尿失禁患者中，术后尿失禁率为10%，而经会阴入路重建患者术后尿失禁率为83.3%。七、LS 对于LS尿道狭窄患者，指南鼓励通过组织活检来明确诊断和判断有无癌前病变，对于怀疑有癌变倾向的则必须进行组织活检(临床经验)。同时指南还指出，相比单纯的DVIU，扩大尿道切开术联合大剂量局部类固醇治疗LS尿道狭窄可能会降低复发风险，并且指南倾向于使用口腔黏膜重建与LS相关的尿道狭窄(强烈推荐；证据级别：B级)。此次指南修正案中首次提到针对生殖器皮肤LS的治疗可能有助于防止尿道狭窄(强烈推荐；证据级别：B级)。这一点值得引起重视，临床上对于生殖器皮肤确诊LS的患者，可以考虑对生殖器皮肤进行局部药物治疗，激光治疗甚至手术治疗，这往往需要泌尿外科和皮肤科医生合作进行。文章来源：张睿航,宋鲁杰,傅强.美国泌尿外科协会尿道狭窄疾病指南修正案解读[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(03):226-229+237.DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2025.03.007.

来自：张睿航,宋鲁杰,傅强

2025-04-29
尿崩症继发尿路扩张的诊治进展

摘要尿崩症(diabetes insipidus,DI)患者可因发生双侧肾盂和输尿管扩张积水、巨大膀胱、尿潴留等并发症就诊于泌尿外科，该类并发症临床少见且表现与泌尿系梗阻和神经源性膀胱类似，误诊误治的情况时有发生，以药物为代表的内科治疗是治疗DI继发尿路扩张的常规手段，部分患者因发生泌尿道器质性改变、反复泌尿系感染以及肾功能恶化而需要接受泌尿外科手术治疗，本文根据现有临床报道对DI继发尿路扩张的发病机制、临床表现、辅助检查以及治疗手段等方面进行综述，以期为此类疾病的诊断和治疗提供理论依据和科学指导。一、尿崩症继发尿路扩张的诊断临床上对于有持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿表现者均应考虑DI可能，必要时可行血尿渗透压测定和禁水-加压实验明确诊断，其诊断要点主要包括： ①成人24h尿量多大于3000mL。 ②尿比重<1.005，尿液渗透压<300 mOsm/(kg ·H2O)。 ③CDI患者禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，注射外源性加压素后尿量减少、尿渗透压和尿比重增加；NDI患者禁水加压试验常无尿量减少尿渗透压和尿比重升高等反应。 ④排除由高血糖慢性肾功能不全和原发性多饮等疾病引起的多尿。值得注意的是，高残余尿量是DI合并尿路扩张患者的主要特征之一，残余尿可能会干扰禁水实验的结果，故有学者建议留置导尿管进行每小时留尿测量以提高实验的准确性。 DI继发尿路扩张的临床表现 DI继发尿路扩张的临床表现与泌尿系梗阻性疾病较为类似，外科医师需明确是否有器质性梗阻的存在。 ①超声是诊断肾积水以及评价疗效的首选检查，此外超声还可以测量残余尿以及显示膀胱小梁小房形成等形态学变化，但超声不能同时显示泌尿系统全貌且难以区分器质性和功能性梗阻，仍需结合其他辅助检查技术来进一步明确。 ②静脉尿路造影和逆行造影可显示肾盂输尿管的结构异常，明确有无梗阻、狭窄等病变，其中逆行造影尤适用于肾功能不全者，但存在泌尿系感染者不宜行逆行造影。③CT尿路成像(CTU)、MRU以及三维重建技术可直观地了解尿路积水的程度和形态学改变，双侧肾盂、输尿管重度扩张，膀胱扩大呈“塔形”是DI合并肾积水的主要表现；增强CT检查可以更好地显示因积水压迫而变得菲薄的肾实质，根据肾实质的强化程度也能反映分侧肾功能； MRU对膀胱输尿管连接部狭窄的显示尤为敏感，并且动态MRU可以显示输尿管的蠕动能力和膀胱输尿管反流，对此类患者临床诊断和治疗策略的制定有着广阔的应用前景。 ④膀胱尿道造影可以显示膀胱形态学变化以及明确下尿路梗阻的存在，同时也是诊断膀胱输尿管反流的主要依据。 ⑤膀胱镜检查可以显示尿道、膀胱的解剖学改变，DI患者膀胱镜下常可见膀胱小梁和膀胱憩室形成等表现，也有镜下见膀胱颈口狭窄、输尿管口马蹄状扩张等表现的报道，为相关手术的选择提供依据。 DI继发肾积水的临床表现 DI继发肾积水患者多表现为双侧无梗阻性上尿路积水，其表现与神经源性膀胱类似，但二者的治疗方案却有所不同。王学胜等比较了DI继发尿路扩张和神经源性膀胱患者之间的临床特点，发现神经源性膀胱患者均有明确的神经系统病史和相关神经电生理异常，他建议对于无梗阻性双侧上尿路积水患者，泌尿外科医师应详细询问患者病史，结合体格检查和尿动力检查结果，必要时行盆底神经电生理检查以进一步明确诊断，避免误诊误治。其中尿动力学检查是对患者下尿路功能状态进行客观定量评估的主要方法，DI患者表现为高尿量造成的膀胱过度扩张和高残余尿量，与神经源性膀胱不同的是，患者的逼尿肌功能以及与尿道括约肌的协同性多较好。由于多无下尿路解剖性梗阻的存在，患者的最大尿流率多正常，逼尿肌压力/流率图往往良好。此外，鉴于此类患者高膀胱容量的特点，施维凤等建议应适当加大膀胱灌注量，待患者达到强烈排尿感时再停止灌注，以更精确地评估患者安全膀胱容量和逼尿肌压力。尿动力学检查结合膀胱尿道造影即影像尿动力学，在明确膀胱输尿管反流的同时又能了解反流时膀胱内压，对明确膀胱功能障碍类型有着重要应用价值。二、尿崩症继发尿路扩张的治疗内科治疗 DI继发肾积水患者的治疗手段主要包括内科治疗和手术治疗，由于DI患者发生尿路扩张的主要原因是高流量导致的尿路相对性梗阻，而非解剖学梗阻，手术引流治疗虽然在短期内可显著改善积水，但若不控制多尿，远期仍可再发积水。故药物是治疗的关键，泌尿外科手术主要起辅助作用。药物控制尿量和减少饮水是治疗DI的主要手段，具体药物的选择应依据DI的类型，去氨加压素类药物主要用于治疗中枢性DI，氢氯噻嗪、阿米洛利、吲哚美辛对AVP不敏感的NDI有较好疗效。药物辅以减少饮水、定时排尿等手段，患者肾盂输尿管积水多能显著改善，过度膨胀的膀胱也可逐渐恢复至正常容量。值得注意的是，长多尿病程不仅与尿路积水的严重程度呈正相关，常年多尿也会导致肾小管对AVP的反应性变差，大大增加药物治疗的难度。外科治疗 ①解除梗阻手术。手术解除梗阻的前提是存在器质性梗阻，Streitz等的研究结果显示，在无器质性梗阻的情况下，输尿管膀胱再植、输尿管口切开以及膀胱颈切开等术式对改善肾积水和输尿管扩张是无效的。 ②抗反流手术。膀胱输尿管返流在继发肾积水的DI患者中并不常见，其发生可能与长期膀胱过度充盈造成抗反流机制破坏有关。 ③加强尿液引流手术。DI早期，当尿路扩张仅是多尿造成的功能性梗阻时，在内科治疗消除多尿因素后，患者肾积水表现多能完全缓解，但病程过长者可发生膀胱功能失代偿，表现为大量残余尿和充盈性尿失禁，有学者认为此时即使不存在器质性下尿路梗阻，也有必要辅以间歇导尿或膀胱造瘘等外科手段加强膀胱引流。但施行膀胱引流手术前应明确患者是否存在膀胱输尿管反流，以减少频繁插管和反流继发上尿路感染的风险。当出现泌尿系感染以及肾后性肾功能不全时，通过肾造瘘等方式建立通畅的尿液引流也是治疗感染和防止肾功能恶化的首要举措。 ④尿路修复重建手术。尿路修复重建手术的发展为尿路功能严重受损的患者带来了希望。此类患者因输尿管纤维化、膀胱小梁化以及膀胱憩室等解剖学改变难以恢复，反复发生泌尿系感染和肾功能恶化，需要接受终身性导尿或永久膀胱、肾造瘘治疗，极大地破坏了其生活质量。王学胜等对2例膀胱容量小、顺应性差的DI患者行膀胱扩大成形术，术后患者尿路积水状态以及膀胱功能均获得满意疗效。该研究中认为患者长期上尿路积水扩张可导致输尿管周围纤维带形成，发生组织粘连，建议3~4级上尿路扩张合并肾功能不全者行肠道膀胱扩大成形术的同时行输尿管成形术，但膀胱扩大成形术和输尿管成形术等尿路修复手术在DI患者中的应用前景仍需更多的病例数据支持，以得出更加令人信服的结果。文章来源：董皓,李学松.尿崩症继发尿路扩张的诊治进展[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(03):238-241.DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2025.03.009.

来自：董皓,李学松

2025-04-29
开放性耻骨上膀胱造瘘术

一、适应症和禁忌证开放性耻骨上膀胱造瘘术的适应证与耻骨上膀胱穿刺造瘘术类似（耻骨上膀胱造瘘术手术操作及注意要点）。耻骨上膀胱穿刺造瘘操作简单创伤小、并发症少、对麻醉要求低，患者恢复快能及时解除尿潴留。因此暂时性尿流改道应尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘。但耻骨上膀胱穿刺造瘘受穿刺通道的限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解膀胱内的情况，缝合止血较好，出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少。【适应症】 ①膀胱空虚，术前无法使之充盈； ②有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险； ③膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流； ④出血性疾病； ⑤膀胱挛缩； ⑥过于肥胖者腹壁太厚。【禁忌证】 ①有全身出血倾向，身体条件差，不能耐受手术者。 ②下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。二、操作方法和注意事项【操作方法】 1) 在下腹部正中、耻骨联合稍上方做纵形切口，长3~5cm，切开皮肤和皮下组织。切开腹白线，于中线钝性分开两侧的腹直肌和锥状肌，将膀胱前脂肪组织和腹膜反褶向上推开，显露膀胱前壁和顶部。 2) 于膀胱前壁顶部用两把组织钳夹住膀胱前壁并提起，或缝两针牵引线提起，先用注射器做膀胱穿刺，如有尿液抽出则证实为膀胱。牵引线之间用血管钳戳穿膀胱，再钝性撑开创口。 3) 插入吸引器吸尽膀胱内尿液。用血管钳将Foley尿管插入膀胱内。 4) 膀胱切口用2-0可吸收线做肌肉全层荷包缝合，结扎荷包缝线。再以丝线间断缝合膀胱浆肌层。将造瘘管稍向外拉出，至管子膨大部分刚抵达膀胱切口之下，然后用可吸收线固定尿管。 5) 膀胱前间隙放置引流，缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。【注意事项】 1) 如能置入导尿管者，于手术时以无菌生理盐水充盈膀胱，使膀胱易于辨认与显露，亦可防止误伤其他脏器。 2) 初步确定为膀胱后，必须行膀胱穿刺，以进一步证实。 3) 为防止误伤腹膜进入腹腔，在暴露膀胱后辨认腹膜反褶，钝性向上推开分离膀胱前脂肪及腹膜。于腹膜外切开膀胱。若误入腹腔，应立即缝合腹膜，以免切开膀胱后尿液污染腹腔。 4) 膀胱显露不必过多，以能完成操作为度。切口大小以能放置造瘘管及能以手指做初步探查为准。切口应选择在膀胱较高的位置，以免导尿管刺激膀胱三角区。内容源自：《中国泌尿外科专科医师培养教程》

来自：大家泌尿

2025-04-29
尿动力学检查

一、适应症和禁忌证尿动力学是根据流体力学原理，采用电生理学方法及传感器技术，来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一门科学。【适应症】适用于检查下尿路梗阻性疾病的病变部位、检查膀胱功能及尿道压力的变化、区分神经源性膀胱和尿失禁的类型、了解儿童排尿功能紊乱等。【禁忌证】 ①泌尿生殖系统急性炎症期。 ②身体条件差，不能耐受检查者。二、操作方法和注意事项【操作方法】 (1)使患者膀胱充盈，嘱患者排尿入尿流计的集尿器内，排尿量应大于100ml。尿流计即记录出：最大尿流率、平均尿流率、最大尿流率时间、排尿时间和排尿量。 (2)在无菌操作下放入12~14Fr导尿管，测定并记录残余尿量。并插入带囊的肛管与测腹压的仪器相连接，囊内注入适量的气体。 (3)将导尿管与尿动力仪的注水管相连接，然后以80~120ml/min的速度将生理盐水注入膀胱。 (4)尿动力仪可记录初尿感的容量，急需排尿时的最大容量，嘱患者尽力排尿测定其最大排尿压，减去腹压即为膀胱逼尿肌压力（膀胱逼尿肌压力=最大排尿压-腹压）。 (5)排空膀胱内液体，再以9~12ml/min的速度注入生理盐水，并以2.5cm/s的速度匀速将导尿管经膀胱内口牵出。 (6)测定并记录尿道压力的分布图。女性：记录膀胱颈压、最大尿道压、最大尿道闭合压、控制带长度和功能性尿道长度。男性：记录前列腺压、前列腺长度、最大尿道压和最大尿道闭合压。【注意事项】 ①尿动力学检查属于有创检查，对于能通过病史、查体及无创辅助检查即能明确病因的患者，无需行尿动力学检查。 ②不同尿动力学检查项目具有一定的针对性，应选择有针对性的检查项目。 ③尿动力学检查只反映尿路的功能状况，完整的临床诊断应在结合病史、查体及其他辅助检查的基础上做出。内容源自：《中国泌尿外科专科医师培养教程》

来自：大家泌尿

2025-04-28
老年夜尿症患者管理共识

老年夜尿症定义本共识参考2018年夜尿症临床诊疗中国专家共识编写组发布的《夜尿症临床诊疗中国专家共识》中对夜尿症的定义，将每晚排尿2次及以上作为夜尿症的判断标准。控制液体及盐的摄入液体摄入量的管理是夜尿症患者管理的重要内容。一般原则为减少总液体摄入量(特别是摄入量过多者)，尤其应针对性地减少夜间饮水及睡前时段酒精、咖啡、茶等利尿性液体的摄入。但同时摄入量的限制也应根据患者的实际情况考虑，对于一些液体摄入量处于临界水平或无法满足日常需求的老年患者，不应限制其摄入量；对于合并心血管疾病的夜尿症患者，一般建议将液体摄入量控制在1~2L/d，但需结合患者的自身状况确定。有研究发现从饮用超过100ml 液体至就寝之间的时间间隔越长对夜尿频率高的患者越有益。此外，建议减少钠盐的摄入。建立良好的睡眠卫生习惯保持良好的睡眠卫生习惯有助于缓解夜尿症状。建议在亮度低、安静舒适的房间睡觉，夜间注意保暖，睡前减少干扰避免使用电子设备及兴奋剂，避免在傍晚小睡，白天小睡时间不超过30min，睡前尽可能排空膀胱，自觉膀胱未完全排空者，睡前可尝试多次排尿法，服用利尿剂的患者建议在晨起至15:00点左右服药，避免夜间服药。运动疗法如太极、八段锦、肌肉耐力训练结合步行、阻力训练，阻力训练结合步行有助于改善老年人的睡眠质量。芳香疗法、音乐疗法对提高老年患者睡眠质量也有积极的作用。此外，一些观察性和干预性研究表明，遵循地中海饮食，食用牛奶、鱼、豆类、蛋制品、樱桃、维生素D和维生素E对改善老年患者的睡眠有一定功效，但尚需要更多的研究来探讨饮食因素与睡眠之间的关系，以建立更有力的证据。进行盆底肌训练及膀胱功能训练推荐夜尿症患者进行盆底肌训练及膀胱功能训练。通过盆底肌训练可使盆底肌群最大力量、少次、重复的等长收缩，强化尿道关闭机制涉及的肌肉功能，以达到控制排尿的目的。夜尿症患者还可采用排尿冲动抑制策略，即有排尿冲动时，先不要急于如厕，先快速收缩盆底肌3~5 次。对于有外周性水肿且排除心力衰竭、下肢静脉血栓等并发症的患者，建议使用弹力袜或抬高下肢。小样本、单臂、前瞻性研究发现，日间使用弹力袜对夜尿症的控制有较为满意的效果。弹力袜的压力等级、袜子长度和材料应根据患者的具体情况确定。有研究显示即使仅抬高下肢3~4h也对减少水肿非常有效。超重或肥胖者(身体质量指数>25)可通过减肥治疗夜尿症。确保起夜安全起夜会增加跌倒风险，应特别关注夜尿症患者的起夜安全。尤其是对于老年或跌倒高危人群，应确保其起夜行走时环境照明充足、入厕无障碍，注意识别环境中的安全隐患，如台阶或楼梯等。对于老年和衰弱患者推荐使用床旁便器，减少起夜跌倒的风险。此外，当因起夜及夜间睡眠差而导致过度疲劳时，应避免驾驶等易发生危险的行为。文章来源：刘明,刘文静,牟芸,等.老年夜尿症患者生活方式及行为管理中国专家共识[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-4[2025-02-11].

来自：刘明,刘文静,牟芸

2025-04-28
肾囊肿去顶术手术体会及术中操作注意事项

手术体会及操作注意事项一、通道的建立同经皮肾镜碎石术一样，通道的建立需要能准确定位病灶位置，并且避免穿刺时损伤胸膜、脏器、肠管等，对临床医生的超声使用及其引导下穿刺要求较高，需要操作医生熟悉掌握肾脏的影像学表现与解剖结构。二、术中囊壁边界的寻找技巧在此手术中，最重要的部分就是区分囊肿壁和肾实质。在光源的照射下，囊肿部分会呈现一种苍白色，而肾实质较厚、呈樱桃红色。在确认囊肿边界后，公认为从实质边缘0.5cm处切除囊壁是安全有效的。三、确切止血其对于首次用药的患者。术中出血是最常见的并发症，术中我们需注意囊壁厚度的变化，较厚的位置出血风险更高，做到边切边止血，合理使用等离子电极的切割及凝固功能。一般控制在电切割功率(60W)、凝固功率(30~40W)，如果囊肿壁上有血管，在切除囊肿壁之前，先凝固血管末端。对于囊壁边缘的出血，一定要确保凝固，亦可以避免术后出血。若止血不彻底或其他活动等原因导致肾囊腔内积血和肾周血肿，大多可自行吸收，必要时可置引流管，注意观察血色素变化，活动性大出血可及时行肾动脉造影栓塞术。四、彻底清除囊肿壁肾囊肿易复发，所以在操作中我们需检查囊肿的各个部位，彻底切除囊肿壁。在用异物钳取出囊肿壁时若有阻力切勿用力强行拔出，可能是囊肿壁分离不完全所致，应再次进镜进行分离，否则容易造成集合系统、血管等损伤。五、手术方式选择本中心对于肾囊肿的治疗有丰富临床经验，认为此术式主要适应于背侧及上、下极囊肿的患者。以上是我们中心关于此术式的一些术中体会和手术经验的总结。我们认为，大多数风险都可通过提升手术医生的操作技巧来尽量规避。文章来源：吴剑平,张磊,陈明.微创经皮肾通道输尿管镜等离子电极去顶术在治疗肾囊肿中的应用(“大家泌尿网”观看手术视频)[J].现代泌尿外科杂志,2023,28(03):179-182.

来自：吴剑平,张磊,陈明

2025-04-28
肾穿刺造瘘术

一、适应证和禁忌证肾穿刺造瘘术是为了引流肾盂积水、缓解梗阻、改善肾功能、减轻肾盂和肾实质感染。【适应证】适用于各种原因的尿路梗阻、肾积水合并肾盂肾炎、肾积脓、尿外渗或尿瘘、肾结石取石术后等。【禁忌证】 ①严重的凝血机制障碍、口服抗凝或抗血小板药物的患者。 ②脊柱严重后凸畸形。 ③身体条件差，不能耐受检查者。二、操作方法和注意事项【操作方法】 ①患者取俯卧位，腹部垫枕，超声引导或在X线透视下，确定穿刺部位，做好标记。 ②术者严格按无菌操作要求，戴无菌手套消毒皮肤，铺无菌孔巾，穿刺部位行局部麻醉。 ③一般穿刺点应选在第12肋缘下肋脊角处在超声或X线引导下进行穿刺。 ④穿刺后见尿液流出，可留取尿液送检验，如需造影可注入适量造影剂进行肾盂、输尿管造影。如需测定肾盂内压者，接以无菌测压设备。 ⑤将导丝通过穿刺针置入肾盂内，在穿刺部位作一皮肤小切口，将套管刺入，采用经皮肾穿刺扩张技术，留置引流导管，并妥善固定。【注意事项】 ①术后定期更换造瘘管，一般每月更换一次。 ②长期留置造瘘管需拔除前，需行肾盂造瘘管造影，观察肾盂及输尿管有无梗阻。暂时性肾造瘘管拔出之前需先夹管24小时，在夹管期间，无腰胀、腰酸、发热，可拔除导管。瘘管在1~2日内将自行愈合。 ③术后肉眼血尿明显时，可将造瘘管夹闭30~60分钟，出血一般可自行停止。极少数患者由于血管损伤发生严重出血，需要输血、选择性血管栓塞，甚至手术止血。内容源自：《中国泌尿外科专科医师培养教程》

来自：大家泌尿

2025-04-28
探讨女性压力性尿失禁的解剖学发病机制

摘要女性控尿是一个复杂的生理过程，本文从解剖学层面分析静态的尿道解剖结构改变和动态的功能解剖学变化因素在女性压力性尿失禁(SUI)发生中的作用。在SUI患者中，尿道自身的解剖学变化包括管腔黏膜萎缩，管壁弹性下降，尿道括约肌功能缺陷和功能尿道长度缩短；尿道周围支撑结构方面的变化包括膀胱颈支撑力减弱、吊床结构损伤、耻骨尿道韧带薄弱、肛提肌薄弱或功能障碍等；盆底神经的损伤在SUI的病理过程中也起到了重要的作用。在动态功能解剖方面，本文分析了膀胱颈与提肌板互锁、尿道外括约肌与肛提肌互锁、尿道中后段与会阴体互锁，3个动态互锁机制。借由这些动态机制，静态结构得到了协调与支持，帮助维持正常的控尿功能，对这些互锁机制的分析能够帮助对SUI患者控尿问题机制的理解。总之，本文试图通过对女性控尿机制静态和动态因素的系统化分析，构建清晰的理论框架来为女性SUI的临床诊疗提供充实的理论基础。静态尿道解剖结构一、女性SUI发生的尿道自身解剖因素 ①尿道管腔黏膜萎缩、管壁弹性下降雌激素可作用于尿道黏膜下血管，促进其扩张充盈并且增加血管内皮细胞的分裂和成熟，从而加强尿道黏膜的封闭作用。当雌激素水平低下时，尿道黏膜下血管减少导致黏膜血供不足、黏膜萎缩、尿道黏膜封闭作用减弱，易出现尿失禁。长期的慢性炎症刺激会使尿道黏膜纤维化、尿道黏膜萎缩、黏液分泌减少、黏膜下层血管减少、影响了尿道管腔的封闭作用，容易导致SUI发生。 ②尿道括约肌功能缺陷尿道的肌层由尿道平滑肌和横纹肌构成，横纹肌即尿道外括约肌。尿道平滑肌层由相对较小的平滑肌束包埋在致密的纤维弹性胶原组织中形成，在尿道黏膜和黏膜下层周围形成坚韧致密的管状结构，可分为两层。内层为紧贴黏膜下层以尿道管腔为中心是纵行排列的较厚的平滑肌纤维，其弹性收缩时纵行平滑肌肌束直径增大，有效缩窄了尿道管腔，增加了排尿阻力；外层为完全包绕尿道的环行平滑肌纤维，属于慢收缩型肌纤维，具有抗疲劳特性。较突出的内纵层和较小的外环层几乎包围了整个尿道，这种独特组织排列对控尿十分重要，当其收缩时，外层环形肌以内层纵行平滑肌为中心填充物产生持续张力，缩窄尿道管腔直径，维持静态尿道张力(图1A、B)。通过MRI对SUI女性尿道及周围结构进行研究，结果发现当尿道括约肌总长度小于3.0cm时，这种功能尿道长度的减少可导致尿失禁并且与尿道括约肌功能缺陷相关。 ③功能尿道长度变短 SUI发生的原因是膀胱内压超过了尿道压，尿道长度是维持尿道压力的必要条件，足够的功能尿道长度是女性控尿的关键因素。MACURA等和王延洲等研究发现，SUI患者在腹压增加时，膀胱颈和近端尿道向下移呈漏斗状导致功能尿道长度变短、尿道静水压降低、尿道阻力减少，虽然在正常控尿人群中也能观察到尿道漏斗状改变，但在SUI患者中这一现象的比例显著更高。在机械模型上，管腔有效长度越长，流体阻力越大，因而适当增加功能尿道长度，可增加尿道阻力，提高控尿能力。二、女性SUI发生的尿道周围解剖因素膀胱颈支撑结构薄弱正常情况下，膀胱底接近水平，膀胱颈闭合。膀胱位于耻骨联合中下1/3交界处，通常高于耻尾线(耻骨联合下缘与尾骨尖连线)。近端尿道轴线与膀胱底水平切线所形成的膀胱尿道后角正常在90°~110°。当膀胱颈呈直角关闭时，近端尿道闭合性能最强，阻力最大。膀胱颈口支撑结构薄弱时，膀胱颈关闭不严，活动度增加，颈口下移，膀胱尿道后角常常增大甚至消失，控尿能力减弱，腹压增加时易发生尿失禁。吊床结构的连续性与完整性受损阴道前壁及盆内筋膜、盆筋膜腱弓(ATFP)，也称之为吊床结构。ATFP起于耻骨内侧缘，止于坐骨棘，是一条宽阔的带状腱膜结构。PIT等研究发现盆内筋膜和ATFP可以抑制阴道前壁和近端尿道向后侧运动，其作用像吊床的缆绳一样使尿道悬吊固定于阴道前壁，维持尿道和阴道的稳定性。阴道前壁两侧通过盆内筋膜与ATFP、肛提肌相连接，腹侧尿道通过致密的纤维组织与阴道前壁紧密相连。当肛提肌收缩时，可牵拉盆筋膜提拉阴道前壁挤压尿道后壁及膀胱颈，保持尿道膀胱颈位置，升高尿道压力，发挥控尿功能。如果此结构的连续性和完整性被破坏，导致膀胱、尿道、阴道等盆腔器官稳定性减弱，尿道活动度增加，则易导致尿失禁的发生。耻骨尿道韧带薄弱很多研究将耻骨尿道韧带描述为连接耻骨联合下缘和尿道侧壁的致密纤维结缔组织，其主要的作用是把尿道悬吊固定于耻骨，在尿道高压区提供了一个“铰链”支持的作用，维持尿道在静息时和腹压增加时的稳定性。但有研究显示，在腹压增加时尿道闭合压的增加在膀胱内压增加之前，而且其数值大于膀胱内压，意味着有横纹肌的主动收缩参与尿道压的形成，而尿道周围的韧带所提供的被动支持不是主要控尿机制。笔者更倾向于将这些组织描述为固定尿道的结构而非控尿结构，这些结构在控尿的过程中也很重要，虽然不参与主要控尿机制，但是可以维持尿道的正常位置。这也能够解释为什么在小鼠模型中，耻骨尿道韧带损伤或切除耻骨尿道韧带后，腹压增加时会导致尿失禁，以及为什么与尿道周围韧带断裂的患者相比，尿道周围韧带完整对称的女性患SUI的几率降低了87%。肛提肌薄弱或功能障碍肛提肌肌纤维主要由Ⅰ型肌纤维(慢收缩型肌纤维)和Ⅱ型肌纤维(快收缩型肌纤维)组成。Ⅰ型肌纤维可持续性收缩，像脊柱的“姿势肌”一样，这种持续张力性收缩将直肠、阴道远端、尿道中下段向耻骨方向挤压，关闭尿生殖裂孔，给尿道提供了弹性支持，维持尿道正常形态和位置；Ⅱ型肌纤维在腹压增加时能够迅速反应性收缩，与尿道外括约肌协同使尿道在盆膈位置处发生弯折，有效关闭尿道，发挥控尿功能。当肛提肌损伤、薄弱或者功能障碍时，难以有效发挥其作用，易发生尿失禁。三、女性SUI发生的盆底神经解剖因素盆底神经常因机械性外力(如经阴道分娩或第产程延长)导致神经纤维长时间受牵拉或压迫，进而发生缺氧性损伤。此外，在经阴道分娩过程中，如果会阴侧切的切口角度不当，也可能造成阴部神经分支的损伤。盆底神经损伤后，发生了神经-肌源性改变-神经动作电位时程延长，幅度减小，动作电位相对不应期延长，神经纤维数量明显减少，其支配的肌肉也逐渐出现去神经支配改变，表现为肌肉萎缩、肌纤维数量减少、密度降低、肌纤维直径变小并伴有肌纤维类型比例的改变。盆底神经损伤后其支配的尿道平滑肌、括约肌、肛提肌发生去神经萎缩，收缩能力减弱，腹压增加时无法有效收缩来关闭尿道，维持尿道闭合压，容易导致尿失禁。动态功能解剖结构控尿是一个动态的过程，目前已知女性控尿由被动及主动机制共同参与，被动闭合机制类似于腹压传导，在生理上主要发生在近端尿道上，而神经介导的主动闭合机制在尿道远端2/3起着重要作用。这种主动与被动相结合的方式形成了功能状态下控尿的互锁机制，具体表现如下。膀胱颈与提肌板互锁提肌板多见于影像学描述中，指肛提肌后部肌群，由耻骨直肠肌、髂尾肌和耻骨尾骨肌肌纤维重叠组成，构成的最小肛提肌裂孔平面后缘，耻骨直肠肌在此平面向后环绕直肠形成肛门直肠角。在静息状态下，膀胱和尿道靠盆内筋膜、阴道前壁、ATFP形成的“吊床”结构维持正常位置，肛提肌Ⅰ型肌纤维维持基础收缩状态保持尿生殖裂孔的闭合。当腹压突然增加时，来自腹腔的压力作用于膀胱和子宫体，进一步作用于膀胱内、膀胱底部及颈后壁，使其受力向后移位(由于脐正中韧带及纤维组织的牵拉，膀胱前壁及尿道前壁相对固定)。此时，肛提肌Ⅱ型肌纤维快速向前、腹侧收缩，提肌板向前上方移动，相互作用后使膀胱颈获得来自后下方通过阴道前后壁传导的提肌板支撑力，从而闭合膀胱颈，达到控尿的生理作用。尿道外括约肌与肛提肌互锁当腹压增加或终止排尿时，鉴于上文所提到的尿道外括约肌和肛提肌之间致密的纤维连接结构的存在，尿道外括约肌收缩将尿道向背侧挤压，同时肛提肌向前上方腹侧收缩，二者形成交错结构使尿道向前发生弯折，形成所谓尿道“膝”/“扭结”样结构，为中段尿道提供支撑并形成互锁，从而实现腹压增加时控尿功能的维持或排尿的终止。尿道中后段与会阴体互锁会阴体又被称为会阴中心腱，是位于阴道后壁与肛门之间的锥形纤维肌肉组织，从肌纤维角度由浅到深可被分为3层，分别为：浅层：由腹侧的球海绵体肌、两侧的会阴浅横肌和背侧的肛门外括约肌组成；中层：耻骨阴道肌从会阴浅横肌上方插入会阴体两侧，背侧包括了肛门外括约肌的远端及插入肛门内外括约肌肌间沟的耻骨肛门肌；深层：达尿道中段水平，由肛门内括约肌和耻骨肛门肌向上延伸形成，有部分耻骨阴道肌纤维插入共同构成会阴体深层。另外解剖还表明经过会阴体的肌肉其两侧连续性并未中断，形成“二腹肌”结构，使得肌肉在收缩时可将会阴体向上抬高并向腹侧牵拉。当腹压突然增加时，肛提肌迅速收缩，其中耻骨内脏肌呈与水平面41°夹角向前上方收缩，由于肌纤维的连续性带动会阴体向前上方移位，支撑尿道中后段，从而增加尿道闭合压，发挥控尿功能。文章来源：申吉泓,李玲.探讨女性压力性尿失禁的解剖学发病机制[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-7[2025-02-11].

来自：申吉泓,李玲

2025-04-27
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识（下）-药物不良反应的管理和控制

药物不良反应的管理和控制一、皮肤黏膜系统不良反应 ADC药物引起的皮肤不良反应多见于EV治疗的患者，EV导致的皮肤反应发生率为47.3%，其中14.9%为严重皮肤反应。大部分皮肤反应在EV治疗第一周期即出现，少部分在后续治疗中发生。应用ADC药物治疗期间应监测患者皮肤状况，同时关注有无口腔黏膜炎和结膜炎，对于1级和2级皮疹，可给予患者局部皮质类固醇外用，如卤米松乳膏或糠酸莫米松乳膏等，早晚各一次；还可配合口服抗组胺药，如氯雷他定、盐酸西替利嗪或依巴斯汀片等，单用一种或两种联合(早晚各一种)。对于覆盖10%~30%体表面积的2级皮肤反应应高度警惕，如给予常规治疗后病期进一步加重恶化，或发生覆盖30%以上面积的3级皮肤反应，应暂停使用ADC药物治疗，尽快就诊皮肤专科进行治疗直至皮肤状况改善或完全缓解，再考虑在药物支持情况下恢复ADC药物使用。若无激素使用禁忌证，建议3级皮患者尽早开始系统应用激素治疗，如口服泼尼松(或静脉点滴甲泼尼龙琥珀酸钠)0.5~1.25mg/(kg·d)，根据皮疹治疗反应逐渐减量直至停。对于出现4级或复发性3级皮肤反应的患者，应当立即请皮肤专科医生诊治并永久停用ADC药物治疗。以EV为例的推荐管理流程。二、眼部不良反应眼部不良反应为应用EV需要特别关注的不良反应，EV导致的眼部疾病发生率约为18.6%，大多涉及角膜，这与角膜分布有药物作用的靶点Nectin-4有关，包括角膜炎、流泪增多及干眼症等。大多数情况下症状轻微，主要表现为眼干，>3级者发生率0.7%。使用EV治疗期间应监测患者的眼部状况，可考虑使用人工泪液进行干眼症预防。若眼部症状出现或未得到解决，应进行眼科评估。若眼科检查后显示有必要，可考虑使用局部类固醇药物治疗。对于有症状的眼部疾病，应考虑中断或减少EV剂量。三、消化系统不良反应 ①恶心呕吐 SG导致的恶心和呕吐发生率分别为60%和30%，膀胱癌队列患者使用T-DXd后恶心呕吐的发生率分别51.2%和14.6%，RC48和EV发生比例较低，前者恶心和呕吐发生率分别为29%和17.8%，后者恶心发生率为22.6%。对于恶心呕吐，可应用止吐药物进行预防。 ②腹泻 SG、T-DXd和EV的腹泻发生率分别为65%、31.7%和 24.3%，RC48则罕见发生腹泻。其中SG和T-DXd导致的腹泻尤其需要关注，主要与其载药SN-38和 DXd有关，包括早发性腹泻和迟发性腹泻。早发性腹泻--可静脉或皮下注射阿托品。迟发型腹泻一旦发生，需及时给予盐酸洛哌丁胺治疗。在出现粪便不成形、稀便或排便频率增多时即开始治疗，首剂4mg，之后每2h给予2mg，直至腹泻停止后12h，同时维持水和电解质平衡。不推荐连续使用以上剂量盐酸洛哌丁胺超过48h，因为有出现麻痹性肠梗阻的风险。 ③肝功能异常转氨酶升高为ADC药物治疗常见的不良反应，部分伴有胆红素升高。肝功能异常绝大多数为轻到中度，经保肝对症治疗后多能快速恢复。若患者发生药物相关的>3级转氨酶升高，建议每周2次进行血生化检查；若患者在暂停用药28d后仍未恢复至常见不良反应评价标准，则建议停止治疗。应对使用上述药物治疗的患者进行常规肝功能监测，并在发生肝功能异常时及时进行干预。可考虑使用局部类固醇药物治疗。对于有症状的眼部疾病，应考虑中断或减少EV剂量。四、血液系统不良反应血液系统不良反应是ADC药物常见的不良反应，包括中性粒细胞减少症、贫血、血小板减少症，主要与偶联的细胞毒药物导致的骨髓抑制有关。给药期间需要密切监测血液学不良反应。在任意治疗周期的第1天，绝对中性粒细胞计数低于1500个/mm3；或任意治疗周期的第8天，中性粒细胞计数低于1000个/mm3，应暂停使用SG。出现发热性中性粒细胞减少症时，给予经验性抗生素治疗并完善病原学检查，同时考虑预防性应用重组人粒细胞刺激因子等升白细胞药物。贫血和血小板减少可依据一般化疗药物处理原则进行，必要时给予输血和药物支持治疗。五、神经系统不良反应 EV和RC48均有导致周围神经病变的风险，EV报道的发生率为34.8%，RC48为68.2%，这与其偶联的微管蛋白抑制剂MMAE相关。SG在尿路上皮癌中报道的周围神经病变的发生率为5%。在接受EV和RC48治疗过程中，应积极监测是否有周围神经病变发生。周围神经病变分为感觉神经病变和运动神经病变，感觉神经病变包括各种感觉减退、感觉过敏，感觉倒错及各种神经痛的症状；运动神经病变主要为四肢无力，严重者可出现站立不稳无法行走，甚至卧床。有条件的情况下，ADC用药前对于患者的安全评估建议包括触觉、温度觉、震动觉以及评估肌力，床旁进行四肢肌力检查。当患者出现周围神经病变时，可给予甲钴胺及其他B族维生素营养神经治疗；对于神经痛，可选择度洛西汀、普瑞巴林或加巴喷丁等对症治疗，并请神经内科协助诊治。当治疗过程中出现较为严重的周围神经病变(2级及以上)时，如肢体无力、行走不稳，或因肢体麻木疼痛，经对症治疗后仍影响日常生活时，应暂缓ADC药物治疗；如症状改善，患者能够生活自理时可考虑重新开始治疗，并调整ADC药物剂量至下一剂量水平；若症状无明显改善应建议永久性停药。周围神经病变一旦出现恢复时间较长，建议密切监测并及时进行减量或停药处理。此外，EV 和RC48偶联的MMAE可能具有自主神经不良反应，出现麻痹性肠梗阻等表现，因此在用药过程中需注意保持大便通畅。一旦发生肠梗阻需暂时停药、灌肠通便，待肠道功能恢复后再继续给药。六、呼吸系统不良反应 ADC药物呼吸系统不良反应主要为肺部不良反应，T-DXd发生率最高，在泛瘤种中发生率为16.8%，在尿路上皮癌中为10.5%，3级及以上占1. 5%。其他3种ADC药物肺部不良反应在临床试验中均罕见报道，实际发生率可能更高，但多为无症状或轻度。对于ADC药物联合PD-1抑制剂治疗时，药物性肺损伤的发生率会升高可能与ADC药物进一步激活体内的免疫反应产生协同作用相关。药物相关性肺损伤多表现为间质性肺病。在接受ADC药物联合免疫治疗期间，如患者出现咳嗽、呼吸困难、发热和/或任何新的恶化呼吸道症状时，应立即报告，同时密切关注患者是否具有ID的症状、体征和影像学改变，及时发现ID的证据可疑ILD患者应及时请呼吸科会诊并指导进一步治疗。七、代谢系统不良反应常见的代谢系统不良反应包括血糖升高、血甘油三酯升高。使用EV的受试者中约6.8%出现血糖升高，4.4%为3级或4级。在使用RC48治疗的患者中，15.0%发生血糖升高，22.4%发生血甘油三酯升高，均为轻度不良反应。应在EV治疗期间密切关注基线糖尿病或高血糖患者的血糖水平，同时血糖升高亦可发生于既往无糖尿病史的患者中,若血糖升高>250mg/dL(13.9mmol/1)，应暂停治疗，并警惕出现血糖升高引起的酮症酸中毒。血糖降至13.9mmol/L以下，可考虑恢复同一剂量水平的ADC药物治疗并加强血糖监测和降糖治疗。RC48所导致的高血糖可参考以上原则进行处理。药物剂量调整与停药原则 1级不良反应可继续用药； 2级不良反应大部分情况下可维持原剂量继续用药，部分不良反应如神经系统不良反应及呼吸系统不良反应需暂停用药，待恢复至1级后继续用药； 3级不良反应，应及时暂停ADC药物治疗，在不良反应恢复至1级后给予减量治疗，部分不良反应，如呼吸系统不良反应及反复发生的皮肤黏膜不良反应应永久停药； 4级不良反应或反复多次发生3级反应则应考虑停止治疗。文章来源：毕兴,曹明,范晋海,等.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第2版)[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-11[2024-12-26].

来自：毕兴,曹明,范晋海

2025-04-27
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识（上）-临床具体实施操作

一、ADC药物治疗患者适应证的合理化选择国内外有4种ADC药物用于晚期尿路上皮癌的治疗，分别为RC48、EV、SG及 T-DXd，均显示出了优越的疗效。FDA先后批准EV、SG、T-DXd用于晚期尿路上皮癌治疗的适应证。NMPA也批准了RC48和EV用于晚期尿路上皮癌治疗适应证，并已获得国内指南的推荐。二、ADC药物治疗用药前评估 ADC药物治疗相关不良反应可累及全身多个器官，且由于抗体和细胞毒性药物不同，各药物不良反应谱之间存在差异。因此，患者在每次进行ADC药物治疗前应进行全面系统的评估。用药前除评估常规的体能状态、血液学指标(血常规、生化等)和合并症外，还应对不良反应发生的靶器官功能状态进行评估。如有皮疹、皮损等，需记录发生部位及严重程度。并针对患者具体情况，必要时评估心肺功能(心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血氧饱和度等)、神经系统(触觉、痛觉、震感等)有无眼部疾病，以及代谢和内分泌系统状态等。三、用药方法和疗效评估四种ADC药物用药方案和剂量，给药剂量按照体重进行计算。实施ADC治疗的科室必须具备心电监护、必要的抢救药物和措施。患者在输液过程中需进行心电监护，专科护士或医师在输液期间(尤其是首次输注时)需在床旁严密监测输液反应，并观察至输注结束后至少1h，尤其对于首次用药的患者。 ①药物输注反应处理患者接受ADC药物治疗可能发生输注反应，T-DXd输注反应发生率约2.6%，EV和RC48输注反应的发生率约7%~8%，在输液过程中不需要常规进行预处理，而SG输注反应的发生率为37%，其中1%为3~4级，故需提前给予苯海拉明以及抗组胺药物进行预处理，必要时可给予糖皮质激素。对于发生输注反应的患者，需及时停止输注，给予糖皮质激素、抗组胺药物、苯海拉明等对症治疗。对于1~2级的输液反应，可待症状缓解后在严密监测下调慢输液速度以尝试恢复给药；而对于发生严重输液反应的患者需永久停药。 ②常见不良反应处理恶心和呕吐是部分ADC药物常见的不良反应，在ADC药物治疗前可考虑选择使用止吐类药物(如甲氧氯普胺或5-羟色胺抑制剂)及抑酸剂(如H2受体阻抗剂或质子泵抑制剂)。使用RC48发生恶心和呕吐的比例分别为20.9%和17.8%，使用EV治疗的患者发生恶心的比例为22.6%(呕吐未见报道)，而SG和T-DXd导致恶心和呕吐的比例更高。因此对于使用SG和T-DXd的患者，可考虑联合两种或三种药物组合(如：地塞米松与5-羟色胺抑制剂和/或NK1受体抑制剂)，降低恶心和呕吐反应的发生率。 ③疗效评估时间患者接受ADC药物治疗前和治疗过程中应根据实体瘤的疗效评价标准每6~12周进行疗效评估，在每次接受ADC药物治疗前进行安全性评估，治疗期间注意患者生活质量的评估。文章来源：毕兴,曹明,范晋海,等.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第2版)[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-11[2024-12-26].

来自：毕兴,曹明,范晋海

2025-04-27
泌尿肿瘤专家谈【14】| 泌尿系肿瘤预测和预后生物标志物研究进展

近年来，随着新一代测序技术和生物信息学分析工具的进步，研究人员能够详细研究肿瘤生物学，并根据与临床结果和治疗反应相关的因素对患者进行分层。本文重点介绍在肾癌、膀胱癌、前列腺癌和睾丸癌中最具临床意义的预测和预后生物标志物。在膀胱癌和前列腺癌中，新的遗传学发现改变了治疗策略，并推动了靶向治疗的批准，提高了患者护理质量。因此，选择合适的分子检测（如膀胱癌中的FGFR筛查和前列腺癌中的BRCA1-2突变检测）以指导治疗计划变得至关重要。尽管目前肾细胞癌和睾丸癌尚无常规使用的组织或血液生物标志物，但该领域正在迅速扩展。在肾肿瘤中，基因表达特征可能是识别对免疫治疗或抗血管生成药物反应更好的患者的关键。在睾丸生殖细胞肿瘤中，microRNA在原发性肿瘤诊断、化疗耐药性预测、随访监测和复发预测方面优于传统的血清生物标志物。一、引言过去几十年中，分子技术的进步和肿瘤的广泛测序产生了大量的肿瘤基因组数据。在一些泌尿生殖系统肿瘤中，如膀胱癌和前列腺癌，这些新的基因组信息已经改变了肿瘤分类的常规实践，并指导了新疗法的开发，最终推动了新型靶向治疗的批准，改善了患者预后。在其他器官如肾细胞癌和睾丸肿瘤中，尚未发现可操作的遗传改变，但对分子特征和致癌途径的深入了解有助于更好地定义一些诊断实体，并为患者风险分层提供了额外信息。基于组织和循环的分子标志物将很快用于泌尿系统肿瘤的诊断，并与已建立的免疫组织化学标志物和具有潜在治疗意义的预后模型结合使用。二、泌尿系肿瘤预测和预后生物标志物研究进展 1. 肾癌预测和预后生物标志物研究进展在2000年代的前二十年，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂的出现改变了转移性肾细胞癌（mRCC）的治疗方式。2015年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首个PD-1抑制剂纳武利尤单抗，基于其与mTOR抑制剂依维莫司相比的总体生存（OS）优势。随后，III期试验研究了不同免疫检查点抑制剂（ICI）组合的治疗效果（如KEYNOTE-426、JAVELIN Renal-101和CheckMate 214）。目前，这些药物已被批准并纳入mRCC患者的治疗建议中。目前用于分层mRCC患者的风险模型基于临床和血液生物标志物标准，如高乳酸脱氢酶、高血清钙、低血红蛋白、从诊断到治疗的时间以及Karnofsky性能状态。迄今为止，尚无特定的组织生物标志物被批准用于临床试验中的患者分层或选择特定治疗的患者。在III期试验中，具有肉瘤样特征的肾细胞癌患者在接受ICI治疗后显示出更好的预后，这可能与肉瘤样去分化肾肿瘤中PD-L1表达增加有关。 PD-L1表达在肾细胞癌中首次被报道为肿瘤侵袭性的负面预后因素。PD-L1表达的患者死于肾细胞癌的概率几乎高出4.5倍。根据III期COMPARZ试验的事后分析，PD-L1表达也与抗VEGF药物的反应较差相关。在免疫治疗时代，PD-L1的预测作用已被广泛研究，但不同试验使用不同的检测方法和阈值。在一项对六项随机对照试验的荟萃分析中，观察到PD-L1表达与无进展生存期（PFS）相关，但未能显示与OS的显著相关性。最终，PD-L1表达未能证明对ICI反应的预测作用，甚至PD-L1表达阴性的患者也显示出ICI治疗的益处。 2.膀胱癌预测和预后生物标志物研究进展膀胱癌的系统治疗模式正在扩展，包括在辅助和转移性环境中使用免疫治疗。几种针对PD-1和PD-L1的免疫治疗药物已被FDA和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗晚期和转移性膀胱癌。然而，尽管免疫治疗不断引入，但缺乏指导最佳治疗的生物标志物。目前，指南建议在顺铂类治疗期间或之后进展的患者中使用ICI，无论PD-L1状态如何。对于不适合顺铂治疗的转移性/晚期膀胱癌患者，FDA和EMA批准了两种ICI药物（帕博利珠单抗和阿替利珠单抗）作为一线治疗，但仅限于PD-L1阳性肿瘤患者。在精准医学时代，膀胱癌是首个获得FDA批准的基因靶向治疗的泌尿生殖系统肿瘤。基于BLC2001试验的结果，2019年4月，FDA加速批准了厄达替尼用于治疗具有FGFR3改变的局部晚期或转移性膀胱癌患者。FGFR基因改变在膀胱癌的分子亚型中常见，尤其是在上尿路尿路上皮癌和非肌层浸润性膀胱癌中。 3.前列腺癌预测和预后生物标志物研究进展前列腺癌的体细胞突变景观近年来迅速演变，基因组测序平台的改进和成本降低使得对肿瘤生物学和潜在靶点的理解更加深入。癌症基因组图谱（TCGA）前列腺癌研究揭示了局部前列腺癌中常见的体细胞改变，如TMPRSS2-ERG基因融合、SPOP突变、PTEN缺失和MYC扩增。在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中，DNA损伤修复（DDR）途径的基因组改变尤为丰富。 DDR基因突变（DDRm）可能使mCRPC对PARP抑制剂（PARPi）敏感。基于PROfound随机III期临床试验的结果，FDA于2020年批准了奥拉帕利用于治疗具有14种DDR基因突变的mCRPC患者，而EMA仅批准了奥拉帕利用于具有BRCA1和BRCA2基因改变的转移性患者。鲁卡帕利也被FDA批准用于治疗具有BRCA1/2致病性改变的mCRPC患者。 4.睾丸癌预测和预后生物标志物研究进展睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT）是年轻男性中最常见的肿瘤，精原细胞瘤约占TGCT的50-60%。辅助治疗后，I期和II期疾病的治愈率分别为99%和90%，而晚期疾病的治愈率为75-80%。早期诊断复发疾病至关重要，因为转移性疾病也是可治愈的。人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白（AFP）多年来一直是TGCT患者临床护理中的标准血清肿瘤标志物。然而，这些标志物的敏感性较低，尤其是在精原细胞瘤中。近年来，研究表明microRNA在原发性肿瘤诊断、随访监测和复发预测方面优于传统的血清肿瘤标志物。最可靠的标志物miR-371a-3p在TGCT中的诊断敏感性和特异性均超过90%。三、结论过去十年中对泌尿生殖系统肿瘤生物学的深入了解，使得我们对肿瘤发展和进展的途径有了更好的理解，从而提高了我们抑制甚至阻止这一过程的能力，增加了患者的生存率，并有望改善他们的生活质量。参考文献：Cimadamore, A. , Franzese, C. , Loreto, C. D. , Blanca, A. , Lopez-Beltran, A. , & Cheng, L. (2024). Predictive and prognostic biomarkers in urological tumours. Pathology, 56(2), 228-238.

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2025-02-14
输尿管镜操作技巧及其并发症处理

一、输尿管镜检查操作技巧 1.输尿管膀胱开口处狭窄输尿管膀胱开口处为整段输尿管最狭窄的部位，手术过程中可能遇到开口处进镜困难的情况，可使用质地较软的输尿管通道鞘，被动扩张输尿管开口后再行进镜，以降低进镜难度。切勿盲目“暴力’进镜，错误的操作可导致膀胱内假道形成，并使该区域组织水肿，遮盖真正的输尿管开口。必要时可留置双J导管，使输尿管被动扩张后行Ⅱ期手术。 2.输尿管管腔狭窄输尿管镜上行过程中可遇到上行困难的情况。输尿管镜镜体的设计为头端较细、尾端较粗，因此盲目上镜可导致“抱镜”等危险状况的发生。如上行阻尼感明显或镜下见明显输尿管狭窄环，建议更换细输尿管镜再行手术，如细输尿管镜依旧上行困难，可留置双J导管2~4周以上，被动扩张输尿管后，再行手术治疗。不建议双J导管置入1周以内行手术治疗，因为该时间段输尿管水肿明显，无扩张效果。如需即刻手术，可行输尿管球囊扩张术，术后建议适当延长双J导管留置时间，防止输尿管再狭窄发生。 3.输尿管扭曲输尿管镜上行需在直视下才能保证安全，扭曲的输尿管可使管腔脱离镜下视野，导致输尿管镜通过困难。“拉伸”扭曲的输尿管可行如下方法： ①将患者体位调整为头低脚高位； ②尝试导丝越过扭曲段，拉伸输尿管，或使用两根导丝，增加支撑效果； ③输尿管扭曲可能为输尿管自发蠕动所致，等待一段时间有自行缓解可能； ④更换输尿管软镜，利用其头端可弯曲的特性，寻找管腔，越过扭曲段。二、并发症预防及处理【输尿管穿孔或撕脱】随着输尿管镜设备和操作技术的进步，输尿管镜检查时发生输尿管穿孔等严重并发症的概率已经下降至0~4.7%，但输尿管镜检查仍是输尿管损伤最常见原因，此外研究报道输尿管穿孔的发生率与操作时间和操作者的经验有关。需要注意输尿管硬镜只能在可以看到管腔和安全导丝的情况下推进。在输尿管狭窄、进镜困难时不可强行进镜，避免输尿管黏膜包裹镜身造成输尿管撕脱。【输尿管狭窄】输尿管镜检术后存在输尿管狭窄风险，避免输尿管穿孔、黏膜撕脱等术中并发症能够降低术后远期输尿管狭窄的概率。出现输尿管黏膜损伤后积极使用输尿管支架管引流可以减少输尿管狭窄概率。【感染】对存在上尿路梗阻或泌尿系感染未经良好控制的患者行输尿管镜检查要尤为注意，输尿管镜检查时的介入性操作和压力可能导致菌血症和脓毒血症。操作前预防性应用抗生素可以减少这种风险。操作中要注意灌注压力，操作后要注意有效的肾引流。出现菌血症和脓毒血症应该静脉用抗生素治疗。内容源自：《吴阶平泌尿外科学》

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2025-01-26
腹腔镜下肾部分切除术的经验分享

寻找肾动脉在决定整体手术时间方面很重要，经腰操作时一般可采用“弓状线法”，寻找膈肌内侧弓状韧带，如遇困难时，左、右侧操作如下：右侧可先分离出下腔静脉，沿腔静脉表面向肾上极分离即可找到跨越下腔静脉的肾动脉；左侧分离出输尿管，沿输尿管与腰大肌之间的平面向上方分离可找到腰静脉，一般腰静脉上方即为肾动脉。左侧亦可沿精索静脉向上寻找到左肾静脉，左肾动脉一般在肾静脉后方，左侧体型瘦者也可沿腹主动脉向上寻找肾动脉。经腹入路的右侧操作由于有下腔静脉引导，定位肾静脉更快，因而一般找到肾动脉更快。生殖静脉定位在寻找左右肾静脉时亦可有重要作用，左侧一般直接进入左肾静脉，右侧生殖静脉汇入下腔静脉交界处上方一点即为肾静脉。经腰行肾部分时特别是肾下极肾错构瘤时，建议事先留置输尿管导管以帮助辨别输尿管，错构瘤切除时由于会有一定渗血，周围界限没有肾癌清楚，相对容易发生输尿管损伤，而经腹操作时寻找肾动脉时往往先找到输尿管，输尿管损伤概率下降。两例患者术前均留置患侧输尿管导管，术中注射了美兰帮助判断寻找集合系统破口。笔者曾有经腰腔镜下行肾部分切时缝合集合系统很顺利但术后仍发生了膀胱填塞休克需要急诊行DSA的教训，考虑缝合时遗漏集合系统破口。左侧经腰部一例为完全内生型肿瘤，为保证切缘阴性，切除较深，集合系统打开，为避免遗漏，注射美兰帮助辨别将所有破口全部缝合。而右侧经腹一例因是囊实性肿瘤，为避免术中破溃造成肿瘤种植转移，切除较广较深，为避免术后出血，术中注射美兰缝合更牢靠安全。缺点是缝合更多，会导致热缺血时间延长。阻断时为阻断更满意，均用了两道哈巴狗夹。不管哪种途径，术前均需仔细阅片，尽量避免遗漏血管重要分支导致术中出血影响手术效果和患者安全。

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2025-01-26
包皮整形术专家共识

文章来源：姜辉,袁明振,姚海军,等.包皮整形术专家共识[J].中国男科学杂志,2024,38(06):3-9. 摘要本文详细介绍了包皮整形手术的各个方面，包括手术适应证和禁忌症、操作技术标准、手术方式、术后处理，并发症及防治、疗效评估原则以及特殊情况的处理。并提供了不同类型包皮整形手术的详细描述，包括环切术，袖套式切除术，系带成形术等，强调了术后护理的重要性，潜在并发症的识别与处理，以及手术效果的评估方法。一、定义及术语 1. 包皮过长：阴茎体的皮肤在阴茎头处形成皮肤返折，覆盖在阴茎头上，即为包皮。此时，包皮可上翻，显露阴茎头，多数男性在青春期前均存在包皮过长，称为生理性包皮过长。如青春期以后阴茎头仍未外露，称为病理性包皮过长。 2. 包茎：包茎是指包皮完全覆盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。包茎和包皮过长多为先天性，包茎可分为: 2.1 生理性包茎：新生儿包皮内板和阴茎头表面有轻度粘连，阻碍包皮翻转至冠状沟，这种包茎称为生理性包茎，出生后2~3年内随着上皮粘连被吸收而自然消失。 2.2 真性包茎：指在3岁后包皮仍然无法翻转至冠状沟，通常伴随疤痕或纤维环，导致包皮无法缩回，可能需要医疗干预。 2.3 继发性包茎：包皮过长者由于创伤、反复感染引起包皮口瘢痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。此外，性器官发育不佳也可引起包茎，其中阴茎短小最易发生。二、手术适应证和禁忌症适应证 ①包茎伴发炎症症状：包茎或包皮过长伴随反复发生包皮炎、阴茎头炎的患者,且急性感染已得到控制。此类患者可考虑手术，以改善局部症状并减少炎症复发的风险。 ②尖锐湿疣(CA)患者：对于患有包茎或包皮过长合并尖锐湿疣的患者，手术切除常为首选治疗方法，特别是对于巨型尖锐湿疣，以防止其恶性转化。同时，术前应进行抗病毒治疗和病毒载量评估，以降低术后复发的风险。 ③包皮翻转受限：尽管包皮能翻转，但若存在明显的狭窄环，易导致包皮嵌顿的患者，可考虑通过手术改善其功能和舒适度。 ④慢性炎性增厚：包皮因慢性炎症增厚，勃起时可能导致包皮皲裂，进而影响性交的患者，这类患者常因不适感和功能障碍选择手术。 ⑤美容和宗教需求：因美容、宗教信仰等原因要求手术的患者。 ⑥生殖道感染：包皮过长可能导致配偶出现反复发作的阴道炎、宫颈炎等生殖道感染的患者，考虑到这种感染的持续性，手术能有效缓解问题，减少反复发作的风险。 ⑦儿童包茎合并泌尿系统问题：对于儿童包茎伴随后尿道瓣膜、膀胱输尿管反流或反复泌尿系感染的患者，手术可以有效预防尿路感染的复发，并改善泌尿功能。 ⑧阴茎前段增粗需求：对于对阴茎形态(特别是前段周径偏细)不满意的患者，尤其是伴有包皮过长或包茎的情况，可以考虑选择有利于术后阴茎前段更加饱满且周径增加的手术方式，如在袖套式包皮整形环切术中尽可能保留更多的组织，或选择一期包皮整形术结合透明质酸注射等整形术式。禁忌症 ①难以纠正的凝血功能异常，有明显出血倾向； ②阴茎发育异常，如隐匿性阴茎、蹼状阴茎、尿道下裂或上裂、阴茎弯曲、阴茎旋转不良等； ③急性包皮炎、阴茎头炎、尿道炎等； ④可疑包皮恶性肿瘤、无法同期行局部切除者； ⑤合并精神分裂、躁狂症等精神疾患，病情未充分控制者。三、手术方式 1. 传统包皮环切术-背侧纵切包皮环切术该术式是传统包皮环切常用方法，应用广泛。术中还原包皮是自然位，予以三把血管钳分别夹住包皮内外板交接对折处，分别钳夹固定系带处以及背侧，使其左右对称。背侧纵向剪开包皮，保留内板距冠状沟约0.8~1.0 cm，系带稍长于其余部位约1.0~1.2 cm，沿冠状沟方向环形切除多余包皮组织，令助手覆盖纱布压迫止血，结扎或电凝止血出血点，予以5-0可吸收线间断缝合内外板。该术式的不足是因环切不对称或缝合不整齐而影响美观。 2. 血管钳包皮环切术该术式是针对小儿为主的一种包皮环切方法，应用较少。术中还原包皮呈自然位，予以两把血管钳分别夹住包皮内外板交接对折处6点、12点钟处，使其左右对称。令助手无张力提起血管钳，一手固定阴茎并触摸阴茎头为标记，予以长弯血管钳沿冠状沟方向斜形(呈30°)夹住包皮，沿血管钳下缘切除多余包皮，显露创面，处理皮下出血点，内外板边缘用5-0可吸收线间断缝合。该术式的不足是内板保留过长，需再次修剪，且增加阴茎头损伤的风险，优点为切缘整齐。 3. 袖套式包皮整形环切术 3.1 冠状沟表皮层分离袖套式包皮整形环切术根据切除标准，设计并标记内、外板的切口线。术中将包皮复位至自然位置，在无张力的状态下，于冠状沟远侧约0.5cm处，沿冠状沟环形方向标记外板切口线。随后，上翻包皮，在同样无张力的情况下充分暴露冠状沟，保留内板长度为0.5~0.8cm，系带保留长度为1.0~1.2cm，并标记内板切口线。使用手术刀沿着标记的切口线分别切开内外板皮肤，切开深度控制在皮肤的浅表层(即角质层和表皮层)，并尽可能保留真皮层及其以下的组织结构。在切开后，进行精细剥离，将表层皮肤与下方的皮下组织和脉管网结构之间分离，去除两条切口线之间的包皮组织。随后进行创面止血并采用5-0或6-0不可吸收线对内外板切口缘进行间断缝合。缝合时应特别注意保持系带与阴茎及阴囊中线的准确对齐，避免发生扭力，以确保术后外观的对称性和良好恢复。该术式的优势在于，在剥离过程中最大限度减少对组织的损伤，通过仅去除包皮的最外层皮肤(表皮)，尽可能保留下方的真皮层、血管和神经等关键结构，从而促进术后快速恢复。 3.2 阴茎根部表皮层分离袖套式包皮环切术该术式仅适用于包皮松弛过长、上翻后易复位者。自然状态下近阴茎根部(腹侧勿超过阴囊交界线处)标示近侧环形切口线，然后将阴茎体近端皮肤向根部后推，使阴茎头充分外露，判断需切除的皮肤宽度，标示远侧环形切口线。近、远侧切口线沿冠状沟方向斜行，以免术后瘢痕挛缩及包皮系带部的牵拉。剔除设计线范围内表皮并止血，予以5-0可吸收线将远、近侧皮肤切缘缝合。虽然此术式切口更为隐蔽、术后外观患者更易于接受，但该术式适应证范围较小，保留皮肤长度较冠状沟处难掌握。 4. 器械辅助的包皮环切术 4.1 包皮环切套扎器法局部注射麻醉起效后，使用止血钳夹住3点、6点、9点、12点钟位置(距离包皮边缘0.5~1.0cm)，牵拉包皮，将内环组件放入包皮和阴茎头间，推送至冠状沟处。对于包皮过紧或包茎，在背部纵行切开约1cm，以便放置推进器和内环。将外环由包皮外套入，固定在内环上，包皮夹在两个环之间，卡合外环的第一级自锁齿，外环自锁齿处的下环孔应朝上，便于特殊情况下环。然后轻轻拉动包皮，以确保包皮平整地放置于内、外环之间，避免包皮褶皱，保留内板约0.8cm，保留系带约1cm。调整包皮时应防止内环移位，内环必须与外环高度重合，不能左右偏转，如偏转会造成环体密闭不严，受压不均，导致术后渗血、包皮卡断，严重者出现环体裂纹甚至断裂。对位满意后，闭合外环的第二级自锁齿以完成外环的闭合移出推进器。使用圆头弯剪剪去多余的包皮，剪时注意保护阴茎头。 4.2 包皮环切缝合器法术前在阴茎疲软状态下，在距冠状沟下方1cm处测量周径，根据配套的阴茎周径套孔选择合适的缝合器型号，兼顾阴茎包皮弹性。术前在包皮外板标记平行冠状沟的拟切割线，防止术中包皮切除过多或过少。以止血钳对称提起包皮缘，包皮腔内置入钟形阴茎头座，纵轴与阴茎纵轴背侧倾45°左右，以保持钟沿与冠状沟方向平行，用束带或缝线扎紧包皮，或用缝线环形荷包贯穿缝合包皮（注：“绳扎法”适用于包皮较长者，“荷包法”适用于不同类型的包皮形态）。切割操作时先取下保险栓，要均匀用力闭合缝合器手柄，随后缓缓松开。在拆卸缝合器过程中，应注意在旋松调节旋钮后，按下拉杆并将拉杆及其相连的钟座向前顶出，使钟座钉槽面与包皮内板分离（如有必要时，可再次闭合手柄至底一次，使包皮彻底分离）。切割时缝合器手柄闭合维持5~10s以保证包皮切割彻底，切割完毕立即纱布加压按住切割部位2~3 min，术后用自粘弹力绷带适度加压包扎。留观30min，观察阴茎头血运，必要时调整弹力绷带松紧度。切割后，观察如有包皮切缘吻合钉不牢固撕裂或活动性出血，应补充缝针。包茎及包皮口偏小者应先行包皮背侧切开，再放入钟座。五、并发症及防治 ①出血——包皮术后有轻微出血较为常见，但如果持续出血或出血量过大，则需要进行干预，包括局部按压出血点，或者局部加压包扎，如果出血不停止或出血严重需及时进行手术探查处理。 ②感染——术后感染较为少见，初期创面分泌物可能为包皮粘连分离后轻微渗液，但如果手术切口创面出现脓性分泌物则需进行积极处理。 ③水肿——水肿在术后较为常见，可以是手术后创面单纯水肿，也可以是因包皮狭窄环未切除，导致远端出现顽固性水肿。初期可通过加压包扎等进行处理，如因狭窄环因素的话则酌情需考虑手术处理。 ④疼痛——术后疼痛也很常见，可酌情使用非处方止痛药，如对乙酰氨基酚或布洛芬，也可使用局部表面麻醉软膏来减轻疼痛和肿胀。

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2025-01-26
输尿管通道鞘放置技巧及碎石策略

一、输尿管通道鞘放置技巧输尿管通道鞘的出现使输尿管软镜碎石术难度大大降低，但错误使用通道鞘可导致输尿管穿孔、输尿管狭窄等并发症。置入输尿管通道鞘要点如下： ①置入输尿管时有明显的突破感，在输尿管内上行时手感顺畅，如果置入困难，可前后摆动导丝，观察导丝进出是否通畅，从而判断通道鞘是否沿导丝方向前进，如有明显阻尼感，则需调整进鞘方向； ②放置成功的通道鞘较为固定，不会随意进出，如通道鞘明显弹出，则说明其盘于膀胱内，导丝已脱出输尿管，需重新放置； ③输尿管通道鞘有不同规格，男性患者一般使用45cm长的型号，女性或者较矮的男性患者使用35cm长的型号，如置入通道鞘时仅能通过输尿管开口或不能上行到较高位置，男性患者亦可用35cm导引鞘，或换用14F甚至更细的筋膜扩张鞘，以免输尿管软镜不能上行至肾盂； ④通道鞘置入勿一步到位，尿道口外留10cm，防止损伤UPJ处输尿管黏膜或肾实质，置入软镜后可在直视下再次调节通道鞘位置。二、钬激光能量调节及碎石策略【能量调节-建议高频低能】钬激光是临床上普遍使用的碎石器，正确调节钬激光可起到事半功倍的效果。通过长时间的碎石效果观察，钬激光基本遵循如下原则：能量决定结石碎片的大小；频率决定碎石的快慢。钬激光能量越大，结石碎片越大，钬激光频率越快，碎石效率越高。在处理输尿管中上段结石时，采用“高频低能”的钬激光设定策略可有效防止结石移位。碎石时可将结石碎成块状，便于取石钳或套石篮取出。而在使用输尿管软镜处理肾结石时，由于患者术后有较长时间的排石过程，碎石越小，排石率越高，应使结石碎片尽可能的小，尽量保证碎石成2mm以下的“粉末化”状态甚至更小的“雾霾化”状态。所以在能够击碎结石的前提下，建议使用“高频低能”的钬激光设定策略。【碎石策略-削切法】碎石一般采用“削切法”，即从结石边缘开始碎石，尽量保证打碎的结石不需要再次处理，逐层完成结石的粉碎。如结石较大，碎石没有空间，则可采用“钻孔法”，即从中间粉碎结石，打出空间，然后再气化边缘，这样既能快速碎石，也能减少钬激光对周围组织的损伤。内容源自：《吴阶平泌尿外科学》

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2025-01-26
泌尿系肿瘤最新研究进展合集

「泌尿肿瘤专家谈」专栏自2024年8月30日发布第1篇推文，至今已发布13篇。该栏目邀请布朗大学沃伦·阿尔珀特医学院病理学和检验医学系转化研究副主席、解剖病理学主任、分子病理学主任程亮(Liang Cheng)博士就泌尿肿瘤最近诊疗进展与未来方向做详细阐述，此外还涉及到人工智能在泌尿外科疾病全流程管理中的应用等前沿内容。值此新春来临之际，现将该专栏已经发布的文章整理成集，以飨同仁。 1. 膀胱癌诊断和治疗进展内容概览：综述纳入近10年（2013年9月1日-2023年9月1日）关于膀胱癌发表的研究成果。全面覆盖了膀胱癌的诊断和治疗方面的最新进展。不仅讨论了非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的当前治疗方法，还涉及分子靶向治疗、免疫治疗以及新兴的治疗策略，对于临床医生和研究人员来说都具有很高的参考价值。原文：Antonio, L., Michael S., C., Brendan J., G., & Liang, C. (2024) Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer, BMJ-BRITISH MEDICAL JOURNAL, 384: e076743-e076743. 2. 人工智能在前列腺癌全程诊疗中的革新应用，实现效率与疗效双提升内容概览：文章系统阐述人工智能（AI）在前列腺癌早期筛查与诊断、风险分层与治疗决策、临床试验和药物开发等方面的临床应用，并深入探讨AI在临床实践中的挑战与未来方向。原文：Riaz, I. B., Harmon, S., Chen, Z., Naqvi, S. A. A., & Cheng, L. (2024). Applications of Artificial Intelligence in Prostate Cancer Care: A Path to Enhanced Efficiency and Outcomes. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 44(3), e438516. 3. 关于膀胱癌当前热点问题的共识：主要结论和专家建议 ISUP共识：1. 强烈支持未来实施一种混合分级系统，将2004年世界卫生组织（WHO）定义的高级别膀胱癌细分为有利的1973年WHO 2级和不利的3级。2. 对于混合了2004年和2022年WHO定义的低级别和高级别癌变的病例，应报告高级别尿路上皮癌的百分比。3. 应报告任何数量的亚型/分化差异，不设临界值。4. 应常规提供T1亚分类。原文：van der Kwast TH, Bubendorf L, Cheng L. International Society of Urological Pathology Consensus Conference on Current Issues in Bladder Cancer: Main Conclusions and Recommendations. Eur Urol. 2024;85(5):411-413. 4. 晚期肾癌治疗新方向内容概览：研究报告了III期多中心开放标签随机对照试验LITESPARK-005，旨在评估新型药物Belzutifan在晚期透明细胞肾细胞癌治疗中的效果。研究显示，对于已经接受过免疫检查点抑制剂和抗血管生成治疗的晚期透明细胞肾细胞癌患者，Belzutifan相较于目前的标准疗法Everolimus，能显著提高无进展生存期和客观响应率，而且安全性相似。原文：Belzutifan versus everolimus for advanced renal-cell carcinoma, The New England journal of medicine 391(8) (2024) 710-721. 5. 睾丸癌诊疗进展：挑战与希望并存内容概览：文章深入综述了睾丸癌在发病机制、诊断成像、预后生物标志物、治疗管理以及相关研究进展等方面的最新情况。原文：Chovanec M, Cheng L. Advances in diagnosis and treatment of testicular cancer[J]. bmj, 2022, 379. 6. RP术后标本报告最新建议：关于“三级”术语的留与弃内容概览：在主要模式和第二主要模式相同的情况下，模式5的出现将代表第二种更高级别的癌症成分，而不是“第三级”模式；在存在三种模式且模式5是第三不主要但占比超过5%的情况下，它应作为次要模式计入评分。在这些情况下，“次要”的Gleason模式5可能是一个更合适的术语。我们认为“第三级”这一术语已经过时，应该放弃，以避免混淆。原文：Cimadamore A, Giannarini G, Crestani A, Lopez-Beltran A, Montironi R, Cheng L. How To Report the Minor Component of a High-grade Pattern in Radical Prostatectomy Specimens: Time To Abandon the“Tertiary”Terminology?. Eur Urol. 2024;86(4):291-294. 7. 膀胱癌精准治疗：当前挑战及未来方向内容概览：①首先介绍膀胱癌的分类，并强调了肿瘤的分子异质性对个性化医疗策略和生物标志物发展的重要性。②详细讨论免疫检查点抑制剂（ICIs）在尿路上皮癌（UC）中的应用及其相关生物标志物的研究进展。③文章中还探讨了膀胱癌的基因组学研究进展及其治疗策略。原文：Mohanty,S.K; Lobo, A.; Mishra, S.K.; Cheng,L. PrecisionMedicine in Bladder Cancer: PresentChallenges and Future Directions. J.Pers. Med. 2023, 13,756. 8. 肿瘤微环境异质性：前列腺癌进展和治疗耐药性的重要介导因素内容概览：本文探讨了非遗传因素对前列腺癌异质性的影响，以及肿瘤异质性与抗癌治疗相关的表型转换，并总结了靶向肿瘤环境的挑战，强调需要深入研究肿瘤异质性，为晚期前列腺癌患者提供个性化治疗。原文：Ge, R. , Wang, Z. , & Cheng, L. . Tumor microenvironment heterogeneity an important mediator of prostate cancer progression and therapeutic resistance. npj Precision Oncology. 9. 肾肿瘤精准分类最新研究进展内容概览：文章报告一针对RCC亚型设计的AI模型，该模型成功区分了六种关键的RCC亚型，包括嫌色性肾细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（pRCC）等，甚至在肾母细胞瘤这一难以分类的肿瘤上也取得了成效。原文：Gondim,D D.,AlObaidy, K l., ldrees, M.T, Eble, J N.,& Cheng, L.(2023). Artificialintelligence-based multi-class histopathologic classification of kidney neoplasms. Jouma/ of Pathology Informatics,14.100299. 10. 2024EAU前列腺癌指南更新解读：低、中、高风险前列腺癌患者的管理建议内容概览：文章内容源自《European Urology》杂志推出的关于前列腺癌（prostate cancer，PCa）筛查、诊断和局部治疗的2024年更新版指南。本次推文重点内容为低，中，高风险前列腺癌患者的管理建议。原文：EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2024 Aug;86(2):148-163. doi: 10.1016/j.eururo.2024.03.027. Epub 2024 Apr 13. PMID: 38614820. 11. 晚期前列腺癌中的表观遗传调控与谱系可塑性综述报告内容概览：前列腺癌进展、神经内分泌转分化和治疗反应受表观遗传调控，基因组景观研究已确定 CRPC 和 NEPC 发展中的异常表观遗传事件，表观遗传靶向可能是治疗晚期前列腺癌的替代方案。但前列腺癌分子表达和表观遗传模式复杂，单一药物效果不佳，联合治疗是未来方向。原文：Ge, R. , Wang, Z. , Montironi, R. , Jiang, Z. , & Cheng, L. . (2020). Epigenetic modulations and lineage plasticity in advanced prostate cancer. Annals of Oncology, 31(4). 12. 膀胱癌诊断和治疗中TERT启动子突变检测的生物学和临床视角内容概览：文章综述了TERT启动子突变在膀胱癌诊断和管理中的生物学和临床视角。TERT启动子突变与TERT mRNA和蛋白水平、端粒酶活性增加以及较短但稳定的端粒长度相关联。这种突变在膀胱癌患者中极为常见，且在多种尿路上皮病变中均有出现。原文：Cheng, L., Zhang, S., Wang, M., & Lopez-Beltran, A. (2022). Biological and clinical perspectives of TERT promoter mutation detection on bladder cancer diagnosis and management. Human pathology, 1-20. 13. 基因表达调节器：细胞核斑点的功能及其临床指示内容概览：本文探讨了细胞核斑点（nuclear speckles）在癌症中的功能变化及其对患者预后的影响。研究发现，在人类癌症中存在两种主要的细胞核斑点表达特征，其中一种与健康组织相似，另一种则被认为是异常的癌变状态，并且这种异常状态与肾透明细胞癌患者的不良预后相关。原文：Alexander, K. A., Yu, R., Skuli, N., Coffey, N. J., Nguyen, S., Faunce, C. L., & Berger, S. L. (2025). Nuclear speckles regulate functional programs in cancer. Nature Cell Biology, 1-14.

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2025-01-26
泌尿肿瘤专家谈【13】| 基因表达调节器：细胞核斑点的功能及其临床指示

本期推送文章由程亮教授选送，为《Nature Cell Biology》杂志推出的关于细胞核斑点的最新研究。本文探讨了细胞核斑点（nuclear speckles）在癌症中的功能变化及其对患者预后的影响。研究发现，在人类癌症中存在两种主要的细胞核斑点表达特征，其中一种与健康组织相似，另一种则被认为是异常的癌变状态，并且这种异常状态与肾透明细胞癌患者的不良预后相关。一、核斑点是什么？位于细胞核中的动态无膜体，含有RNA和蛋白质，其中许多是剪接因子，它们共同表现出复杂的生物物理特性，决定核斑点的形成和维持。核斑点作为基因表达的主要调节器，暗示了其在基因调控中的多方面作用，但它们的生物学功能尚不清楚。二、核斑点在临床表型，患者预后，分子机制以及肾癌患者临床用药指示方面的主要发现。研究结论一：核斑点临床表型与ccRCC患者不良预后相关研究提出人类癌症中核仁斑点存在两种主要状态：Signature II和Signature I。Signature II斑点位于细胞核中央，RNA表达水平较低，更接近健康组织；而Signature I斑点在整个细胞核中分布，表达水平较高，且与异常状态相关。异常核仁斑点在细胞核内的定位发生改变，具有更高的TREX RNA输出复合物水平，并且与透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者的不良预后相关，但与黑色素瘤以及乳腺癌患者预后无相关性。研究结论二：HIF-2α调节基因与核斑点的物理关联 HIF-2α蛋白具有与靶向核斑点的靶向序列（STM），但HIF-1α缺乏STM的关键特征。研究通过RNA-seq分析了PT2399（HIF-2α抑制剂）处理后786-O细胞中基因表达的变化，发现约25%的HIF-2α靶基因在PT2399处理后表现出依赖于PT2399的斑点关联性下降。这些发现揭示了HIF-2α调节其靶基因斑点关联性的功能特异性。研究结论三：核斑点特征或可作为预测药物反应标志物研究通过核斑点表型分析评估了斑点特征是否与临床试验数据中的药物反应相关。在比较了对PT2399 HIF-2α抑制剂敏感或耐药的异种移植肿瘤的RNA核斑点特征后，发现约75%的Signature I肿瘤对PT2399敏感，而只有约30% Signature II肿瘤敏感。这表明核斑点特征可能作为预测药物反应的生物标志物。研究结论四：核斑点临床表型或可指示肾癌患者临床用药在一项包含mTOR抑制剂（依维莫司）和PD-1抑制剂（纳武单抗）治疗组的肾细胞癌（ccRCC）临床试验中，Signature I患者的总体生存率在两组之间没有差异，而Signature II患者在接受纳武单抗治疗时总体生存概率更高。这些发现表明，与HIF-2α抑制相比，PD-1抑制可能对具有Signature II肿瘤的个体产生更大的影响。三、展望 ①核斑点作为细胞核内关键结构，在基因调控及疾病关联方面具有巨大研究潜力。除 ccRCC 外，核斑点在其他癌症及非癌性疾病中的潜在影响也应深入挖掘，为发现新治疗靶点和生物标志物开辟道路。 ②核斑点的形成、维持及功能，尤其是与 DNA 的复杂关联，有望解锁全新基因调控路径。 ③动态调控研究将聚焦核斑点在应激反应、细胞周期、分化等关键生理病理过程中的变化，明晰其在细胞应答与适应中的关键角色。 ④同时，核斑点与其他核内结构如核仁、染色质的相互作用研究，将勾勒出核内结构网络的精细协作图景。 ⑤临床应用前景广阔，基于核斑点研究成果，可开发出预测患者预后的新诊断工具，或通过精准调控干预疾病进程。 ⑥数据共享与国际合作将为研究注入强劲动力，加速核斑点研究步伐，推动其在基因调控和疾病治疗领域发挥更大价值，为临床实践带来创新思路与方法。

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2025-01-26
泌尿肿瘤专家谈【11】 | 晚期前列腺癌中的表观遗传调控与谱系可塑性综述报告

前列腺癌是美国男性常见癌症且是癌症死亡第二大诱因，抗雄激素疗法是晚期或转移性前列腺癌治疗的一部分，但易引发耐药性，如去势抵抗性前列腺癌（CRPC）和神经内分泌前列腺癌（NEPC）。深入理解表观遗传变化对前列腺癌进展的调控以及表观遗传与遗传调节因子间的相互作用，有助于优化风险分层和治疗方案。 1. 表观遗传调控 1.1 DNA 甲基化 1.1.1 DNA 甲基转移酶（DNMT） DNMT1 在早期前列腺癌中有抑癌活性，在晚期则具致癌活性，可通过诱导上皮 - 间质转化和癌症干细胞表型促进转移。其异常甲基化与不良临床病理特征和生存相关，如 DNMT1 调控类固醇 5 - α 还原酶 2（SRD5A2），其启动子区域甲基化与 CRPC 患者经 ADT 治疗后的较好生存相关。 1.1.2 DNA 去甲基化 TET 酶可氧化 5mC 为 5hmC，TET 家族蛋白在正常细胞中促进位点特异性 DNA 去甲基化，但在前列腺癌中，其肿瘤抑制性 TET 家族蛋白受抑制，如 TET2 参与 AR 信号传导，其下调与前列腺癌进展相关，TET 蛋白可通过下调关键基因甲基化抑制肿瘤进展和侵袭，且其与 5hmC 被视为新的预后生物标志物。 1.2 组蛋白修饰 1.2.1 组蛋白甲基转移酶 WHSC1（NSD2）被 AKT 稳定，其稳定驱动前列腺癌转移，是致死转移性前列腺癌的可靠标志物和潜在诊断生物标志物。JMJD1A 作为 AR 的关键共激活因子，通过表观遗传调控 H3K9 甲基化招募 HNRNPF 促进 AR - V7 的可变剪接，沉默 JMJD1A 可降低 AR - V7 水平；JMJD2A 通过转录因子 ETV1 驱动前列腺癌发生。 1.2.2 组蛋白乙酰转移酶含溴结构域蛋白 BRD4 与组蛋白上乙酰化赖氨酸结合，在前列腺癌进展中起重要作用。 1.2.3 其他 ACK1（TNK2）通过磷酸化组蛋白 H4 的 Tyr88 增加 AR 转录，驱动 CRPC 进展，ACK1 抑制剂可使前列腺癌细胞敏感并减少 AR 表达。LSD1 通过 H3K4 和 H3K9 去甲基化作为 AR 调节增强子的转录抑制因子，与 RCOR1/CoREST 相互作用并磷酸化 H3 Thr - 6 作为 AR 共激活因子，促进 CRPC 进展，其在 CRPC 中显著上调，可作为侵袭性前列腺癌的预测生物标志物，与 AR 拮抗剂联合靶向 LSD1 是治疗 CRPC 的有前景方法，且 LSD1 抑制剂已在前列腺癌和其他癌症中进行临床研究。 1.3 REST REST 在 NEPC 中常失调，在胚胎干细胞中广泛表达，协调表观遗传修饰，介导基因染色质可塑性。在前列腺癌中，REST 介导 AR 抑制，是雄激素耗竭介导的神经内分泌转分化的关键介质，其减少在缺氧介导的前列腺癌神经内分泌分化中起重要作用。 1.4 多梳蛋白 1.4.1 PRC2 由 EZH2 和 EED 等组成，EZH2 过表达与前列腺癌进展相关，可被 microRNA101 抑制，在 ADT 诱导的 NEPC 小鼠模型中，EZH2 和 CBX2 高度表达，且 EZH2 过表达是 NEPC 进展的驱动因素，在 MYCN 驱动的 NEPC 小鼠模型中，EZH2 与 MYCN 共同抑制 AR 信号促进 NEPC 发展，EZH2 是重要治疗靶点。 1.4.2 PRC1 BMI1 是其组成部分，在前列腺癌中上调，通过其催化亚基 RING1A 或RING1B 泛素化组蛋白 H2A，在细胞分化和癌症干细胞自我更新的表观遗传调控中起重要作用。 2. 谱系可塑性驱动NEPC发展 2.1 起源与机制 NEPC 可能源于前列腺腺癌（PADC）中散在的神经内分泌细胞（少于总细胞群的1%），CXCL8 - CXCR2 - TP53 信号维持其静止状态，TP53 突变可破坏平衡致 NEPC 快速进展；多数情况下，NEPC 样细胞可能在 ADT 后由管腔上皮细胞发展而来。 2.2 相关因素下一代测序（NGS）发现 NEPC 有 TP53 突变或缺失、RB 和 AR 丢失、AR 靶基因表达缺失、MYCN 和 AURKA 过表达等特征，其他因素如 SRRM4 过表达、缺氧介导的信号、PKC -lambda/iota 减少、HP1α 表达升高等也可驱动 PADC 的神经内分泌转分化。肿瘤相关巨噬细胞（TAM）可重编程肿瘤表型，在前列腺癌神经内分泌表型出现中起重要作用。 3. NEPC 进展中遗传与表观遗传调节因子的相互作用 3.1 RB1 和 TP53 丢失在 NEPC 中 RB1 和 TP53 协同丢失比例高于 PADC，在抗雄激素敏感的 LNCaP - AR 前列腺癌细胞系中，RB1 和 TP53 丢失促进 ADT 抗性和谱系可塑性增加，重新表达 RB1 和 TP53 可逆转；RB1 和 TP53 丢失上调 EZH2 和 SOX2，创造利于谱系可塑性的干细胞样表观遗传环境，抑制 EZH2 或 SOX2 可逆转或延迟谱系转换并恢复对 ADT 的敏感性。 3.2 MYCN 和 AURKA 扩增在 NEPC 中 MYCN 和 AURKA 基因扩增更显著，N - MYC 对维持胚胎干细胞及神经干细胞和前体细胞至关重要，可驱动 NEPC 发展，虽其直接药物抑制具挑战性，但可通过 Aurora - A 抑制剂靶向 N - MYC/Aurora - A 二聚体，且 N - MYC 可与 AR 共因子相互作用改变其 DNA 结合和染色质可及性，诱导基因表达和表观遗传变化可准确分类患者队列。 3.3 SRRM4 过表达 SRRM4 是神经分化的主要调节因子，在 NEPC 中功能活跃，可能驱动 PADC 的神经内分泌转分化，其过表达与 NEPC 进展相关，可刺激腺癌表达 NEPC 生物标志物，在 ADT 下其介导的 NEPC 发展随 TP53 和 RB1 丢失而增强，还可能诱导关键重编程因子如 SOX2 促进谱系可塑性，但其诱导机制尚不清楚，可能受表观遗传机制控制，其与表观遗传的相互作用需进一步研究。 3.4 FOXA1 丢失和 FOXA2 增加 FOXA1 在局限性前列腺癌中短暂上调，在 CRPC 和 NEPC 中下调，其丢失上调 CXCL8 促进前列腺癌细胞神经内分泌分化，且在谱系转换中起先驱和重编程作用，与 TET1 蛋白相互作用，TET1 可调节其招募；FOXA2 在 NEPC 小鼠模型和 N - MYC/AKT1 驱动的 NEPC 中过表达，在 NEPC 中高度表达，与 HIF1α 相互作用促进前列腺癌发展，其是否通过 HIF1A - REST 介导的表观遗传机制诱导 PADC 向 NEPC 的表型转换需进一步研究。 3.5 缺氧介导的神经内分泌分化缺氧在前列腺癌发展中常见，通过 ONECUT2 信号促进 PADC 的神经内分泌转分化，ONECUT2 调节缺氧诱导基因表达、激活 SMAD3、抑制 AR 和 FOXA1 表达驱动 NEPC，其小分子抑制剂 CSRM617 在前列腺癌中有治疗前景；PEG10 在 NEPC 中高表达，靶向 PEG10 可减少增殖和神经内分泌标志物表达，其表达受表观遗传密切调控，在晚期前列腺癌中缺氧是否通过 PEG10 介导的表观遗传驱动 NEPC 发展尚不清楚；此外，REST、KDM3A 等也参与缺氧介导的神经内分泌分化，表明表观遗传特征是缺氧诱导 NEPC 进展的重要机制之一。 3.6 PKC - lambda/iota 减少在 NEPC 中 PKC - lambda/iota 减少，导致 mTORC1/ATF4 驱动的丝氨酸合成上调，丝氨酸促进肿瘤生长和向 NEPC 表型的表观遗传转换，抑制丝氨酸合成的治疗方法对前列腺癌有影响且对良性组织无毒性副作用。 3.7 HP1α 表达升高 NEPC 与 PADC 相比有独特的异染色质基因特征，HP1α 表达升高是 NEPC 发展早期事件且与预后不良相关，其促进 PADC 的神经内分泌转分化，沉默 HP1α 可重新激活 AR 和 REST 表达并抑制 NEPC 肿瘤生长，HP1α 与 DEK1 相互作用增强其与 H3K9me3 的结合，驱动 NEPC 发展，表明 HP1α 依赖性机制是促进 NEPC 发展的潜在功能驱动因素。 3.8 RASAL3 沉默和肿瘤微环境中的谷氨酰胺分泌前列腺癌相关成纤维细胞的表观遗传变化启动基质 - 上皮相互作用，促进肿瘤生长和对 ADT 的抗性，RASAL3 的表观遗传沉默激活 Ras 信号，驱动谷氨酰胺合成，促进肿瘤神经内分泌分化，RASAL3 沉默和谷氨酰胺分泌在 ADT 后增强，治疗策略应考虑联合 ADT 防止谷氨酰胺摄取。 4. 潜在治疗选择 4.1 表观遗传效应物靶向治疗 BET 溴结构域抑制剂、组蛋白甲基转移酶抑制剂、DNMT 抑制剂、HDAC 抑制剂等表观遗传疗法正在临床试验中，如 ZEN003694、Tazemetostat 等药物针对不同靶点治疗前列腺癌（包括 CRPC 和 NEPC），但多数表观遗传疗法分布非特异性，有脱靶和毒性副作用。 4.2 遗传调节因子靶向治疗如 alisertib/MLN8237 抑制 N - MYC 与 Aurora - A 相互作用治疗 NEPC，rovalpituzumab tesirine（DLL3 靶向抗体 - 药物偶联物）也在临床试验中。 4.3 联合治疗单一治疗剂对晚期前列腺癌常不足，联合治疗如 olaparib 与 cabazitaxel、carboplatin 和 prednisone 联合，Radium - 223 与 dexamethasone 联合等在临床试验中，Antabuse（disulfiram）与静脉注射氯化铜联合也在研究中，铂类疗法与多西他赛联合是 NEPC 常见治疗选择，联合治疗优势明显。 5.结论前列腺癌进展、神经内分泌转分化和治疗反应受表观遗传调控，基因组景观研究已确定 CRPC 和 NEPC 发展中的异常表观遗传事件，表观遗传靶向可能是治疗晚期前列腺癌的替代方案。但前列腺癌分子表达和表观遗传模式复杂，单一药物效果不佳，联合治疗是未来方向。未来需深入研究表观遗传在晚期前列腺癌发展中的作用及与 NEPC 进展的谱系可塑性的相互作用。参考文献：Ge R, Wang Z, Montironi R, Jiang Z, Cheng M, Santoni M, Huang K,Massari F, Lu X, Cimadamore A, Lopez-Beltran A, Cheng L, Epigenetic Modulations and LineagePlasticity in Advanced Prostate Cancer, Annals of Oncology (2020).

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2025-01-26
中国老年保健协会泌尿外科与男科学分会第二届学术年会手术展示（云端）成功举办

2024年11月15日恰逢青岛大学附属医院126周年院庆，我院泌尿外科承办的中国老年保健协会泌尿外科与男科学分会第二届学术年会暨青岛国际微创泌尿外科会议暨青岛市老年医学学会泌尿外科分会年会暨青岛市泌尿肿瘤专科年会成功举办，为医院献礼。此次大会为展示泌尿外科医师的手术风采，特举办手术展示会场。此次手术展示分为线上和线下两种模式举行。来自郑大一附院的张雪培教授，北医三院的张洪宪教授，河南大学第一附属医院的徐国良教授，齐鲁医院的李岩教授以及滨医附院烟台院区的王英磊教授在现场展示了高超的手术技艺，我院泌尿外科王科教授团队为参会专家展示了腹膜外途径腹腔镜下膀胱全切手术，来自全国各地的泌尿外科多名专家现场观摩，当日共展示4台腹腔镜全膀胱，其中2例原位膀胱，3例腹膜外途径、1例经腹腔途径（肾移植术后7 年原位膀胱手术），2台前列腺根治，3台后腹腔镜肾部分，6 台前列腺手术（蓝激光、铥激光各3例）。同时线上接收到来自全国各地的50多名泌尿外科专家发来的手术视频，经过层层筛选，共挑选了40余部代表我国当代泌尿外科医生最精湛的手术视频发布在大家泌尿网上供医学同仁观摩学习（http://www.cug.top）。

来自：青岛大学附属医院

2024-11-21
泌尿肿瘤专家谈10：关于前列腺癌筛查、诊断和局部治疗的2024年更新版指南解读

本期推送文章由程亮教授选送，为《European Urology》杂志推出的关于前列腺癌筛查、诊断和局部治疗的2024年更新版指南，由欧洲泌尿学协会、欧洲核医学协会、欧洲放射肿瘤学协会、欧洲泌尿生殖放射学协会、国际泌尿病理学会和国际老年肿瘤学会共同制定。指南涵盖了从筛查、诊断到局部治疗的全面更新，旨在管理临床局部前列腺癌。该指南反映了前列腺癌管理的多学科性质，并提供了最新的证据和推荐。本次推送重点内容为低，中，高风险前列腺癌患者的管理建议。一、对低风险前列腺癌患者的管理建议对于低风险前列腺癌患者，2024年更新版指南推荐采用主动监测策略，强度评级：强推荐。适用于预期寿命超过10年的患者。这些患者通常不需要立即进行手术或放疗，而通过定期监测前列腺特异性抗原（PSA）、数字直肠检查（DRE）和MRI等手段，定期随访和监测来病情变化。在出现PSA进展或DRE、MRI发现变化时，不应在没有重复活检的情况下进展到积极治疗。建议基于多学科的综合评估和最新的证据，旨在通过风险适应策略来管理前列腺癌，确保在不影响患者生活质量的前提下，提供最合适的治疗方案。二、中等风险前列腺癌患者的治疗建议对于中等风险前列腺癌患者的治疗建议，特别是那些预期寿命小于10年的患者，应主动监测（Active Surveillance），并考虑以下几种治疗方法：1）根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy, RP）：可以选择根治性前列腺切除术作为治疗手段，尤其是对于那些经过选择的患者，作为多模式治疗的一部分。2）放射治疗（Radiation Therapy）：包括外照射放射治疗（EBRT）和近距离放射治疗（Brachytherapy）。对于中等风险的患者，可以使用低剂量率（LDR）近距离放射治疗作为外照射放射治疗的补充，以提高剂量。3）雄激素剥夺疗法（Androgen Deprivation Therapy, ADT）：对于中等风险的患者，可以结合12个月的雄激素剥夺疗法与放射治疗来提高治疗效果。4）高强度聚焦超声（High-intensity Focused Ultrasound, HIFU）：作为一种局部治疗手段，可以在临床试验或注册研究中考虑使用。针对每位患者具体的治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业判断来确定。三、高风险前列腺癌患者的诊断和治疗建议对于高风险前列腺癌患者，指南强调了多学科团队的综合管理。同时指出高风险PCa患者在初始分期时应考虑进行全面的评估，包括使用PSMA PET/CT成像，这有助于识别许多患有转移性疾病的男性。在决定是否进行筛查、诊断和局部治疗时，评估患者的生命预期和健康状况是非常重要的。治疗方式推荐：1）根治性前列腺切除术（RP），对于选定的高风险患者，RP可以作为潜在的多模式治疗的一部分。在多模式治疗中，RP结合其他治疗方法（如放疗和激素治疗）可以提高癌症特异性生存率（CSS）。2）低剂量率（LDR）近距离放射治疗，可以与外照射放射治疗（EBRT）联合使用，作为剂量递增的方法，适用于不利的中高风险患者，并结合12个月的雄激素剥夺疗法（ADT）。这种方法可以改善10年的PSA无进展生存率（PFS），尽管对无转移生存率或总生存率（OS）没有影响。3）淋巴结清扫，对于高风险前列腺癌患者，扩展的骨盆淋巴结清扫可以帮助更准确地分期并可能改善预后。术后管理推荐辅助放疗，对于高风险复发的患者，高风险患者在接受根治性前列腺切除术后，可能会受益于进一步的治疗，如放疗和长期雄激素抑制。同时强调综合管理，高风险前列腺癌的管理通常需要一个多学科团队，包括泌尿科医生、放射科医生、肿瘤科医生和其他相关专家。根据患者的具体情况（如ISUP分级、cT分类、PSA水平等）制定个体化的治疗方案。以上建议基于最新的指南和研究，旨在提高高风险前列腺癌患者的治疗效果和生活质量。四、指南的局限性和未来研究方向：尽管指南提供了最新的证据和推荐，但诊断和治疗前列腺癌的领域仍在迅速发展。未来的研究应继续探索新的诊断和治疗方法，以提高前列腺癌患者的治疗效果和生活质量。指南的更新和修订将根据新的研究证据和临床实践需求进行。

来自：程亮徐珊

2024-11-20
泌尿肿瘤专家谈【九】 | 肾肿瘤精准分类最新研究进展

人工智能（AI）作为一种新兴的辅助技术被探索用于临床诊疗，尤其在提高组织病理学分类的准确性方面至关重要。因此使用AI对肾细胞癌（RCC）等肿瘤进行分类颇具前景。然而，目前尚缺乏针对RCC亚型设计的AI模型，为此布朗大学的程亮（医学博士，理学硕士）教授团队联合多个学科完成了一项针对RCC的AI模型设计，并将研究成果《Artificial intelligence-based multi-class histopathologic classification of kidney neoplasms》于2023年发表在《Journal of Pathology Informatics》期刊。该研究利用252张全玻片图像（WSI）（包括56张透明细胞RCC、81张乳头状RCC、51张嫌色细胞RCC、39张透明细胞乳头状RCC和6张肾母细胞瘤图像）创建了一个计算模型。该AI图像分类器的开发使用了298,071个图像块（每个350×350像素）。该计算模型表现优异，为AI模型的临床转化提供了可能性，需使用多机构多中心的大型数据集和前瞻性研究进行进一步验证该AI模型。一、研究背景肾细胞癌是常见恶性肿瘤之一，诊断通常基于症状、影像检查及组织病理学。组织病理学为金标准，能区分肾细胞癌亚型及良性肾肿瘤，对预后和治疗至关重要。然而，病理学家稀缺及免疫组织化学等辅助研究有限是一大挑战。数字病理学和基于人工智能的图像分析技术，特别是卷积神经网络，为自动化图像分类提供了可能性。本研究旨在创建能区分多种肾细胞癌亚型和良性肾肿瘤的计算AI模型，并评估其在全玻片图像验证数据集上的性能。二、全玻图像分类本研究总共使用了252张全玻片图像（WSI）来创建基于AI的图像分类器（197张WSI）和全玻片图像级别的肿瘤分类数据集（55张WSI）。三、创建AI图像分类器 AI图像分类器通过Google AutoML API创建，使用298,071个非重叠的图像块进行开发，这些图像块被详细分类并随机划分为训练集（75%）、测试集（5%）和验证集（20%）。图像分类器经过1小时训练后，在基于区域下部分精确率曲线（AuPRC）的平均精确度上达到了76%（图1），经过8小时训练后，该指标提升至93%。在50%的阈值下，图像分类器的精确度为88%，召回率为86%（图1）。在分类任务中，该模型对嗜酸细胞瘤的分类表现最佳（94%），而对嫌色性肾细胞癌（ccpRCC）的分类表现最差（47%）。此外，文中还提到了1小时和8小时训练模型的混淆矩阵。三、全玻片图像性能为了评估图像块分类器的性能，采用了独立的全玻片图像（WSI）验证数据集。该分类器的任务是识别全玻片图像中的肿瘤图像块。每张全玻片图像包含的肿瘤图像块数量不等，平均985个，范围在35至2,508个之间。多数全玻片图像中，最常见诊断的图像块占比很高，超过67%的病例中，最常见诊断的图像块占比超过90%。基于多数投票的肿瘤分类方法表现良好，在85%的病例（47/55）中正确分类了肿瘤，包括肾细胞癌和嗜酸细胞瘤等多种类型。所有占比高于0.77的肿瘤均被正确分类。综上所述，图像块分类器在全玻片图像验证数据集上表现出色，具有较高的准确性和可靠性。四、验证模型预测的准确性病理学家随机检查了全玻片图像数据集中高置信度预测的肿瘤图像块，发现它们具有典型的组织病理学特征（图3）。具体而言： ccRCC（嫌色性肾细胞癌）图像块显示透明细胞小巢和肺泡结构（图3a)。 pRCC（乳头状肾细胞癌）图像块有乳头状突起，分为1型（嗜两性细胞质）和2型（嗜酸性细胞质）（图3b）。 chRCC（透明细胞肾细胞癌）图像块展现植物状细胞边界、核周晕及混合细胞（图3c）。 ccpRCC（集合管癌）图像块有透明细胞短乳头状突起和管囊状结构（图3d）。嗜酸细胞瘤图像块含嗜酸性细胞巢及小囊肿（图3e）。肾母细胞瘤图像块显示高核质比细胞的紧密管状结构（图3f）。（图片在网站上观看会导致画面变形，请于大家泌尿公众号上阅读全文。）该模型能准确区分嫌色性肾细胞癌（ccRCC）与集合管癌（ccpRCC），以及乳头状肾细胞癌（pRCC）的乳头状突起与集合管癌。模型未将ccpRCC误判为ccRCC。同时，模型在区分嗜酸细胞瘤与透明细胞肾细胞癌（chRCC）方面表现优异，无显著重叠。特例分析显示，模型在全玻片中将透明细胞肾细胞癌的嗜酸性变异型准确归类，但在分析部分图像块时因嗜酸性细胞巢结构干扰，误判为嗜酸细胞瘤，提示需持续优化算法。五、结论本研究开创性地将人工智能（AI）模型应用于肾细胞肿瘤（RCC）亚型的精细分类中，成功区分了六种关键的RCC亚型，包括嫌色性肾细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（pRCC）等，甚至在肾母细胞瘤这一难以分类的肿瘤上也取得了成效。相较于过去主要局限于2-3种RCC亚型分类的研究，本研究显著拓宽了研究的广度，覆盖了四种最常见的RCC亚型（合计占RCC总病例的95%），并纳入了嗜酸细胞瘤和肾母细胞腺瘤。鉴于罕见肿瘤亚型病例数据的稀缺性，本研究正积极推动多机构合作，以加速病理学领域AI研究的进展。通过全切片图像（WSI）验证数据集，本研究深入评估了AI模型在肾切除术标本上精准区分六种RCC亚型的能力。然而，数据集未涵盖活检标本，且pRCC病例的增加可能带来选择偏倚。同时，虽然ccRCC病例多为2级和3级，但本研究未进行等级亚组性能分析。尽管在创建诊断标签时采用了相对朴素的多数投票技术，但该AI模型在全自动诊断WSI方面已初步展现出潜在的准确性。为确保其可重复性，仍需进行大规模、多机构参与的验证研究。参考文献：Gondim,D D.,AlObaidy, K l., ldrees, M.T, Eble, J N.,& Cheng, L.(2023). Artificialintelligence-based multi-class histopathologic classification of kidney neoplasms. Jouma/ ofPathologyInformatics,14.100299

来自：大家泌尿

2024-11-20
泌尿肿瘤专家谈八：前列腺癌进展和治疗耐药性的重要介导因素

前列腺癌具有高度异质性，这对精准治疗和药物开发构成了重大挑战。本文探讨了非遗传因素对前列腺癌异质性的影响，以及肿瘤异质性与抗癌治疗相关的表型转换，并总结了靶向肿瘤环境的挑战，强调需要深入研究肿瘤异质性，为晚期前列腺癌患者提供个性化治疗。一、克隆异质性前列腺癌是多灶性疾病，各病灶可能具有不同表型（肿瘤间异质性），随着肿瘤体积增大，多个病灶融合会增加肿瘤异质性（肿瘤内异质性）。其起源存在争议，有单克隆起源和多克隆起源两种观点，相关研究从基因和突变等方面提供了支持证据，但具体起源因病例而异，有待进一步研究。二、肿瘤微环境异质性 2.1 肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）的异质性 ①起源多样：传统认为CAFs源于基质细胞和癌细胞产生的转化生长因子（TGF-β）或缺氧诱导因子（HIF）-1α通路影响下的驻留成纤维细胞，也可由内皮 - 间充质或上皮 - 间充质转化、基质中的其他成熟细胞转分化以及骨髓间充质干细胞分化而来，癌症干细胞也是其关键起源之一。 ②功能多样：在前列腺癌中，p62、CD90等基质特异性标志物表达与肿瘤进展相关，如CXCL - 13、CD105等标志物与前列腺癌的进展和表型转换有关；单细胞技术发现人前列腺中的CAFs有六个亚群，分泌不同细胞因子，影响肿瘤生长和进展；CAFs的异质性还体现在与上皮细胞的共进化及肿瘤发展不同阶段的关系上，其分泌组在前列腺癌进展中发生变化，空间转录组学揭示了多灶性前列腺癌中CAFs基因表达的梯度变化；此外，CAF丰富的肿瘤环境中，细胞外基质蛋白酶和蛋白酶抑制剂的平衡破坏会导致肿瘤更具侵袭性。 2.2 缺氧驱动的异质性前列腺癌血管形态异常，微血管密度与转移、侵袭性和疾病阶段相关，导致肿瘤缺氧的时空异质性。缺氧影响肿瘤细胞的多种生物学过程，如诱导肿瘤细胞表型变化、促进间充质-上皮转化、神经内分泌转分化、影响肿瘤干细胞特性、导致基因组不稳定等，因此评估肿瘤缺氧状态需考虑时空异质性，可能需要多次活检。 2.3 免疫驱动的异质性免疫系统在前列腺癌中有抗肿瘤和促肿瘤双重作用，免疫细胞在肿瘤微环境中的浸润具有空间异质性，与前列腺癌进展和预后相关。前列腺癌微环境呈免疫抑制状态，肿瘤相关巨噬细胞具有异质性和可塑性，其极化状态影响肿瘤发展。生长分化因子15（GDF-15）在肿瘤微环境中功能复杂，具有肿瘤抑制或促进作用，影响肿瘤细胞和免疫细胞功能。肿瘤缺氧可调节肿瘤相关巨噬细胞表型变化，促进免疫逃逸，如上调免疫检查点蛋白PD-L1表达。前列腺癌免疫环境复杂、动态，受多种因素影响，探索免疫介导的肿瘤异质性有助于开发精准治疗方法。三、治疗诱导的异质性晚期转移性癌症治疗后仍可能复发，肿瘤异质性使癌细胞在治疗中存活并产生耐药性。例如，多倍体巨癌细胞（PGCCs）表型与前列腺癌对多西他赛化疗反应差相关；转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）存在时空异质性，治疗后可发生表型转换，如向神经内分泌癌转变，针对此可采用表观遗传疗法等；PARP抑制剂治疗前列腺癌有效，但会出现耐药性，其机制包括BRCA2回复突变、药物外排转运蛋白基因和多药耐药基因过表达等；免疫疗法如CAR-T细胞治疗前列腺癌效果不佳，因癌细胞抗原表达异质导致免疫逃逸。因此，需要联合靶向治疗敏感和耐药肿瘤细胞以提高疗效。四、靶向基质策略的挑战首先，不同阶段前列腺癌肿瘤基质的复杂性和异质性尚不清楚，目前临床前模型难以准确模拟肿瘤基质成分，需纳入更多系统和开发先进遗传模型。其次，缺乏可靠的靶向肿瘤基质的诊断标志物，肿瘤异质性是其难以确定的原因之一。此外，肿瘤与环境相互作用导致复杂性，治疗过程中需多次活检以预测治疗反应和制定决策。五、结语肿瘤微环境异质性在前列腺癌进展和治疗耐药中起关键作用。深入研究其机制，克服靶向基质策略挑战，有助于开发更有效的个性化治疗方法，改善前列腺癌患者预后。未来研究应聚焦异质性关键机制，推动前列腺癌精准治疗发展。参考文献：Ge, R. , Wang, Z. , & Cheng, L. . Tumor microenvironment heterogeneity an important mediator of prostate cancer progression and therapeutic resistance. npj Precision Oncology.

来自：大家泌尿

2024-11-20
泌尿肿瘤专家谈【七】| 膀胱癌精准治疗：当前挑战及未来方向

本文全面探讨了膀胱癌的精准医疗现状和未来方向，重点关注分子病理学进展和有前景的分子标志物及治疗途径。程亮（Liang Cheng. M.D., M.S.）教授首先介绍了膀胱癌的分类，包括非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC），并强调了肿瘤的分子异质性对个性化医疗策略和生物标志物发展的重要性。接着，文章详细讨论了免疫检查点抑制剂（ICIs）在尿路上皮癌（UC）中的应用及其相关生物标志物的研究进展。此外，文章中还探讨了膀胱癌的基因组学研究进展及其治疗策略，包括ctDNA与体细胞FGFR变异之间的关系，以及其他靶向疗法如nectin-4、trop-2等在膀胱癌中的应用及潜在机制。最后，文章通过元分析识别了临床上可用的免疫组化标志物，并强调了这些标志物在预测化疗反应和患者预后方面的重要性。一、膀胱癌的分子分类和病理特征膀胱癌（Bladder Cancer, BC）是一种具有显著组织病理学和分子异质性的肿瘤。根据分子特征和基因表达模式，膀胱癌可以被分为不同的分子亚型，这些亚型对于个性化医疗、生物标志物开发（如FGFR3抑制剂）和靶向治疗具有重要意义。 1.1 分子亚型：基底样型（Basal-like）：此类肿瘤细胞通常表达较高的PD-L1。分子分类还在不断发展中，研究人员通过综合分析TCGA等数据库中的基因组数据，已经识别出多种不同的分子亚型，如肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。 1.2 病理类型膀胱癌的病理类型主要包括尿路上皮癌（Urothelial Carcinoma）、鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma）和腺癌（Adenocarcinoma），其中尿路上皮癌是最常见的类型。尿路上皮癌又可以根据分化程度和侵袭性分为不同的亚型，如乳头状尿路上皮癌、低级别和高级别尿路上皮癌。特殊类型的膀胱癌包括小细胞癌、浆细胞样癌和神经内分泌癌等。 1.3 分子病理特征膀胱癌的分子病理特征包括TP53、PIK3CA、FGFR3、KRAS等基因的突变以及HER2、ERBB2等基因的扩增。具体的分子特征可以通过基因测序、免疫组化等技术进行检测，这些分子特征对于预后评估和治疗选择具有重要价值。膀胱癌的分子分类和病理特征的研究仍在不断进展中，新的分子标志物和治疗靶点的发现有望进一步改善膀胱癌的诊断和治疗效果。文章详细介绍了IMvigor210和IMvigor130试验中的关键发现，以及PD-L1的表达与预测作用，分子亚型与免疫治疗结果的异质性，以及基因表达谱分析在预测ICIs疗效中的作用。二、免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌中的应用文章详细介绍了IMvigor210和IMvigor130试验中的关键发现，以及PD-L1的表达与预测作用，分子亚型与免疫治疗结果的异质性，以及基因表达谱分析在预测ICIs疗效中的作用。 2.1 PD-1/PD-L1抑制剂的应用文章中提及了多种PD-1/PD-L1抑制剂在尿路上皮癌中的应用，例如pembrolizumab和avelumab。这些药物通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，恢复T细胞的抗癌活性。Pembrolizumab在KEYNOTE-052研究中被评估为一线治疗顺铂不耐受的晚期尿路上皮癌患者，结果显示了一定的疗效。Avelumab在JAVELIN Bladder 100研究中被用于维持治疗，针对顺铂不耐受或经治的晚期尿路上皮癌患者，也展示出了有效的治疗效果。 2.2 疗效与生物标志物在文章中提到了PD-L1表达和肿瘤突变负荷（TMB）作为预测免疫检查点抑制剂疗效的潜在生物标志物。高PD-L1表达和高TMB与更好的响应率相关。评估PD-L1表达和TMB水平可以帮助识别可能从免疫检查点抑制剂治疗中受益更多的患者。 2.3 副作用与管理免疫检查点抑制剂的副作用包括免疫相关的不良事件，如皮疹、周围神经病变和高血糖等。这些副作用需要及时管理，以确保治疗的安全性和持续性。 2.4 联合治疗策略文章中还探讨了免疫检查点抑制剂与其他治疗方法（如化疗或靶向治疗）的联合使用。例如，pembrolizumab与化疗联合使用，在一些研究中显示了更高的客观缓解率（ORR）和延长的无进展生存期（PFS）。针对特定的分子亚型，如FGFR2/3突变的尿路上皮癌，结合靶向治疗可能提供更个性化的治疗方案。综上所述，免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌的治疗中发挥了重要作用，尤其是对于那些对传统化疗不敏感或不耐受的患者。然而，治疗决策应基于个体患者的分子特征和临床状态，以优化治疗效果并最小化副作用。三、膀胱癌的基因组学研究进展膀胱癌的基因组学研究近年来取得了显著进展，揭示了膀胱癌发生的分子机制，并为个性化治疗提供了新的方向。以下是膀胱癌基因组学研究的主要进展：文章提到膀胱癌的基因组学研究已经识别出多种基因突变，如CDKN2A、FGFR3、HRAS、KRAS、NRAS和PIK3CA等基因的突变。这些突变在膀胱癌的发生和发展中起着关键作用。分子分型方面，研究者们通过基因表达谱、甲基化状态、拷贝数变异等多种方法，将膀胱癌分为不同的分子亚型，如肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），以及进一步的细分，如基底样、 luminal样等。 3.1 基因组异质性研究发现膀胱癌存在显著的基因组异质性，这意味着即使是同一患者的肿瘤样本，不同区域的基因组特征也可能存在差异。这种异质性对膀胱癌的诊断和治疗带来了挑战。 3.2 基因组不稳定性膀胱癌常伴随着基因组不稳定性，包括染色体畸变、基因扩增和缺失等。这些不稳定性事件可能促进肿瘤的进展和转移。 3.3 基因治疗和靶向治疗基于基因组学的研究，科学家们正在开发针对特定基因突变的靶向治疗方法，如针对FGFR3突变的抑制剂。此外，基因编辑技术如CRISPR/Cas9也被探索用于膀胱癌的治疗。或通过检测血液、尿液等体液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来监测肿瘤动态的方法。膀胱癌的基因组学研究促进了液体活检技术的发展，使其有望成为一种非侵入性的膀胱癌监测手段。另外，一些研究团队正在构建综合性的基因组学分析平台，整合多组学数据（如基因组、转录组、蛋白组等），以更全面地理解膀胱癌的生物学机制。综上所述，膀胱癌的基因组学研究正在不断推进，为我们深入理解膀胱癌的发病机制、精准诊断和个体化治疗提供了新的视角和工具。四、免疫组化标志物在膀胱癌诊疗中的应用通过对膀胱癌的分类和免疫组化标志物的研究，研究人员发现不同分型的膀胱癌对化疗的敏感性存在差异，这对于临床治疗具有重要意义。 ①通过免疫组化技术，可以对膀胱癌进行分子分型，识别出不同的亚型，如luminal型和basal型。这些分型有助于预测肿瘤的行为和对治疗的反应。某些免疫组化标志物，如p53、Ki-67、ERCC1等，与膀胱癌的预后相关。高表达的p53和Ki-67可能指示较差的预后，而ERCC1的表达则可能预示着对cisplatin基化疗的敏感性。 ②免疫组化标志物还可以帮助确定患者是否适合特定的治疗方法。例如，PD-L1 的表达水平可以预测患者对免疫检查点抑制剂的响应。另外，通过检测尿液中的膀胱癌相关抗原（如FGFR3），可以非侵入性地监测疾病的复发和进展。 ③免疫组化技术还可以用于发现新的治疗靶点，如HER2、PIK3CA等，这些靶点的突变或过表达可能成为个性化治疗的基础。总之，免疫组化标志物在膀胱癌的精准医学中起着至关重要的作用，从诊断、预后评估到治疗选择和疾病监测，都离不开这些标志物的应用。随着研究的深入，更多的免疫组化标志物将被发现并应用于临床实践。五、总结本文通过概述BC的病理学、分子特征和当前的治疗挑战，强调了精准医疗在未来BC治疗中的重要性。文中特别指出，尽管BC具有高度表征的分子特征和许多潜在可操作的基因改变，但目前在将这些生物标志物疗法应用于临床方面取得的成功有限。因此，文中强调了详细系统地验证这些治疗方法在精准医疗中的应用的重要性，这最终可以促进临床管理的发展，并提高对BC患者护理的理解和效果。

来自：大家泌尿

2024-11-20
王行环教授：即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践

文章来源：王行环.即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践（附编者按）[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(02):100-103. 前列腺根治性切除术后尿控恢复与众多因素相关，包括患者因素和医生的手术理念及技术等。前者主要包括年龄、体质量指数(BMI)、合并症、下尿路症状、前列腺体积、尿道膜部长度、新辅助内分泌治疗、术前国际前列腺症状评分(IPSS)等；后者主要包括术中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经层等。而在这些因素中，手术理念和技术是唯一可控的因素，手术理念最重要的是基于对解剖的认识。WALSH等于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同时，尿控和性功能也得到了保留的可能，但术后尿控仍是目前最大的难题。因此，基于解剖新认识的技术创新，将有望改善术后短期尿失禁这一现状，进而提高患者的QoL及满意度。为了最大限度保护并加速尿控、性功能的康复，提高患者生活质量，本中心自2010年起开展了基于对盆底及前列腺周围组织精细解剖新认识的技术创新——即时尿控前列腺癌根治术，达到了术后即时尿控，对盆底及前列腺周围组织的精细解剖认识是该技术创新的关键，现将“中南经验”作一介绍。一、手术理念 1.血管神经层的概念传统前列腺癌根治术的手术理念都是基于WALSH等提出的“血管神经束”概念开展或改良的。在实践中，笔者发现“血管神经束”这一概念更应该用“血管神经层”来取代，且众多术后病理研究及解剖学研究也证实该部位的神经分布为层状。 2.血管神经层的位置 WALSH等指出该“血管神经束”结构位于提肛肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜三者组成的三角通道内。笔者在大量的实践中采用钝性分离的方法，可轻松将前列腺筋膜和提肛肌筋膜分开，这两者之间并无任何结构，也无出血。因此，笔者认为血管神经层位于前列腺筋膜内，而不是位于前列腺筋膜和提肛肌筋膜间。 3. 基于解剖新认识的手术理念创新基于上述发现，笔者在盆筋膜腱弓(FTAP)处钝性分离盆筋膜，进而钝性分离前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，从而完成前列腺筋膜(即血管神经层)的保留。该技术将前列腺筋膜和血管神经层孤立出来，避免了术中误伤，从而可完整保留这一结构。二、手术方法 ①患者体位气管内全身麻醉后，患者取仰卧位(双脚高于头部，呈15°~30°的斜面，臀部软垫垫高约5cm，双臂位于身体两侧)便于术者及助手操作。 ②耻骨后间隙(Retzius间隙)的建立及Trocar的放置于脐下1cm作长约3cm纵行切开，依次切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘。横向切开腹直肌前鞘约3cm，分别于白线和左右侧腹直肌内缘以食指作钝性分离进入腹直肌后方与腹直肌后鞘之间，水平切开白线，直视下填塞纱布扩大Retzius间隙。如图1放置Trocar。 ③盆筋膜腱弓处钝性分离盆筋膜，保留提肛肌筋膜的完整性建立Retzius间隙之后，于前列腺前侧方及提肛肌表面可见盆内筋膜脏层与壁层在此汇合形成反折，即为FTAP。与传统方法锐性切开壁层盆筋膜不同的是，为了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜与盆筋膜之间的神经，笔者在盆筋膜壁层和脏层之间作钝性分离，即可见覆盖于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺侧方的前列腺周围筋膜，沿此间隙继续向盆底、以及腹侧和背侧分离，充分游离前列腺侧方。 ④沿狄氏筋膜及前列腺包膜游离前列腺背侧及侧方，尽量保留血管神经层于膀胱颈部钝性及锐性切开膀胱颈部前层及后层，尽量保留位于膀胱颈部的内括约肌。游离精囊及输精管，紧贴精囊汇入前列腺处锐性切开前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，尽量保留血管神经层。 ⑤完整游离前列腺，保留耻骨前列腺韧带不用缝扎阴茎背深静脉从，于前列腺腹侧中部横向离断逼尿肌裙(DA)直至前列腺表面。将耻骨-前列腺韧带推向耻骨联合，显露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部离断尿道括约肌及尿道，至此彻底游离前列腺。 ⑥尿道重建及尿道-膀胱吻合将尿道后支持组织与膀胱后壁周围组织，包括狄氏筋膜缝合，以重建尿道后支持组织。双针倒刺线连续性缝合以吻合尿道-膀胱颈部，与其他缝合方式不同的是，本技术仅将膀胱全层与尿道缝合，不缝合外括约肌，避免因缝合导致外括约肌缺血损伤。膀胱颈部-尿道吻合完毕后继续缝合耻骨前列腺韧带-膀胱前壁，以重建尿道前支持组织。三、讨论对前列腺周围关键解剖结构的深入认识是精进手术技巧、改善术后生活质量相关指标的基础。1982年WALSH等基于解剖学研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治术的概念，并创立保留性神经的前列腺根治技术。随后基于对前列腺周围神经的再认识MENON等进一步将该手术技巧规范化，提出了保留双侧性神经的前列腺癌根治术，即在切除前列腺后保留了前列腺双侧的帘状血管神经层结构。这一技术也成为许多后续改良手术技巧的范本。2007年EICHELBERG 等针对前列腺全腺体切除标本进行病理分析表明，前列腺周围的血管神经网络除了大部分分布在前列腺4~5点和8~9点外，还有25%左右分布于前列腺腹侧，这提示仅保留前列腺侧后方的血管神经层可能不足以获得最优的术后性功能恢复效果。此外，近10年也有许多研究表明保留前列腺周围的解剖结构，如耻骨前列腺韧带、FTAP、DA背深静脉复合体、副阴动脉等结构，也有促进术后尿控及性功能恢复的作用。本文介绍的即时尿控前列腺癌根治术的最大特点是： ①钝性分离盆内筋膜、前列腺包膜，保留前列腺筋膜和血管神经层的完整性，最大限度保留潜行于盆内筋膜中与尿控及勃起功能有关的神经； ②不缝扎背深静脉复合体避免了损伤背深静脉复合体及其伴行神经； ③于前列腺腹侧中部横行离断DA，保留完整的耻骨前列腺韧带，便于尿道前支持组织的重建； ④保留足够长的功能性尿道长度可有效改善术后控尿； ⑤使用双针倒刺线行膀胱-尿道吻合时仅缝合尿道及膀胱颈部，避免因缝合外括约肌导致的括约肌损伤，减少影响尿控功能的恢复； ⑥在筋膜间游离，避免了血管结扎扣(Hem-0-lock)的使用，消除了异物排斥等不良反应。此外，术中尽量减少使用电凝，这样能最大限度地保留神经血管层，这可能是本研究中术后性功能恢复较快的原因。以上基于精准解剖的创新术式，最大限度保留了前列腺周围的神经、血管、肌肉及支持组织，在有效切除肿瘤同时，为术后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基础。综上所述，笔者认为在掌握严格的适应证前提下，即时尿控前列腺癌根治术术后控尿恢复快，性功能恢复好，患者QoL及满意度高。对于局限性前列腺癌、术前勃起功能正常的年轻患者优先推荐采用该术式。

来自：大家泌尿

2024-10-18

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