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前列腺脓肿的诊断与治疗
诊断
(一)临床表现
前列腺脓肿的临床症状类似于尿路感染或急性前列腺炎，表现为尿频、尿急、会阴部疼痛或不适、肛门坠胀感和不同程度发热，部分表现为大便费力、排尿困难等。
(二)直肠指诊
39.42%的前列腺脓肿直肠指诊可扪及前列腺肿大，39.42%会伴有前列腺压痛，在37.23%前列腺脓肿患者中可触及前列腺波动感。
(三)实验室检查
实验室检查中血常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指数会升高，41.15%的患者血培养和尿培养呈阳性。
(四)影像学检查
1.经直肠超声检查
经直肠超声检查是诊断前列腺脓肿敏感性较高的方法，有助于判断脓肿的位置、数目和大小。超声显示前列腺明显肿大，大多数前列腺脓肿病灶是混合性回声，与周围正常组织分界不清，部分病灶内见低/无回声区，少数病灶内可见液性无回声区。典型前列腺脓肿的声像图为无回声区伴细密点状回声，在部分患者加压探头可观察到脓液涌动现象。
2.CT或MRI检查
若经直肠超声不能确定是否为前列腺脓肿，可进一步行CT或MRI检查，CT显示不同直径的低密度灶，可以确定脓肿的大小、位置和分隔情况，增强 CT 可显示前列腺内低密度影(CT值为10~20HU)，周边密度较高(CT值50~70HU)，可见环形强化。MRI中DWI明显高信号是脓肿的特异性表现，DWI不仅对脓肿诊断特异性高，而且对微小脓肿也有较高的敏感性。
经直肠超声检查与CT、MRI相比要方便、经济、快捷，经直肠超声对较大的脓肿显示较好，但对早期或微小脓肿显示欠佳。大部分前列腺脓肿患者经超声和CT检查，在前列腺脓肿初期可有明显的发现，而少数患者前列腺脓肿需要经过一定的时间才能形成明显的脓肿，被超声和CT发现。此外，前列腺脓肿的诊断应该注意结合病史、实验室检查，有时前列腺脓肿需要通过病理检查与结核、肿瘤引起的前列腺脓肿相鉴别。
治疗
若前列腺脓肿患者症状轻且脓肿小(<1.0cm)，可采用广谱抗生素治疗，同时应用耻骨上膀胱造口术引流尿液有助于提高疗效，而对比较大的(>1.0cm)脓肿，特别是多房性前列腺脓肿可行经尿道前列腺脓肿去顶引流术加抗生素治疗。
(一)经尿道前列腺去顶引流术
1. 术者在术前应该仔细阅读CT或MRI，参考超声报告了解脓肿所在部位，脓肿是位于前列腺左侧、右侧、双侧，还是位于膀胱三角区的下方。术前2h给予足量有效抗生素，在经尿道前列腺去顶引流术中注意避免灌注压力过高，以免引起脓毒血症。
2.手术方法
(1)经尿道前列腺去顶引流时可窥视到单侧、双侧前列腺肿大、前列腺中叶肿大或隆起，前列腺表面的尿道黏膜充血或出现脓苔，如脓肿集中在膀胱三角区，可见膀胱三角区明显隆起，隆起的膀胱三角区可改变输尿管开口方向。
(2)选择前列腺脓肿最突出处切开，有些患者在肿大的前列腺表面一切开前列腺表面就可见脓液涌出，有些患者要根据CT或MRI显示前列腺脓肿部位，经过多次切除前列腺组织才能发现脓肿。
(3)切开脓肿后要彻底切开脓腔，让脓肿得到充分的引流，同时把电切镜镜头深入脓肿内切开囊肿之间的分隔，利于分隔脓肿的彻底引流。
3.手术要领
(1)低压灌洗下操作，在经尿道前列腺去顶引流术中注意避免灌注压力过高，以免引起脓毒血症。
(2)充分切开脓肿。
(3)有时脓肿部位比较深，根据前列腺隆起的位置电切几次仍然找不到脓肿，为此，手术前一定要仔细阅读CT或MRI，也可结合直肠指诊指导电切方向。
4.术后处理
(1)保留导尿5~6d。
(2)继续抗生素治疗。
术后患者的症状会很快消失，术后次日CT复查可显示明显的引流效果，脓肿明显变小或消失。经尿道前列腺脓肿去顶引流术更适合前列腺脓肿穿刺术后复发和有分隔的前列腺脓肿患者。
(二)超声引导下行脓肿穿刺置管引流术
超声引导下经会阴置管引流联合抗生素灌洗治疗前列腺脓肿，可有效引流脓液，在脓腔内维持高浓度的抗生素，避免重复穿刺的痛苦。
1.超声引导下穿刺脓肿引流方法
①完成术前准备后，术前2h给予抗生素预防感染；②术前清洁灌肠，排空膀胱；③患者取截石位；④消毒铺巾，超声探头放在会阴中心腱与肛门之间，显示前列腺脓肿区后，把穿刺引导线定位于脓肿的中心部；⑤用1%利多卡因在穿刺点局部浸润麻醉，注意避开直肠，在超声实时引导下穿刺进入脓腔，见到穿刺针流出脓液后，沿穿刺针孔放入导丝，拔出穿刺针，单J管沿导丝放入脓腔，把单J引流管推入脓腔，超声进一步证实单J引流管在脓肿腔内位置良好，在皮肤上固定引流管；⑥抽出脓液进行常规检查、细菌培养和药物敏感试验；⑦根据抽出脓液量，估计脓腔大小，应用广谱抗生素生理盐水(通常选用庆大霉素或甲硝唑生理盐水)，低压冲洗脓腔至脓液转清；⑧引流管接引流袋。
2.引流后处理
(1)根据脓肿细菌培养和药物敏感试验以及每天脓液引流量选用相应的抗生素生理盐水冲洗脓腔，每日1~2次。
(2)穿刺脓肿引流后1周开始超声复查脓腔，当超声提示脓腔消失，前列腺形态恢复可拔出引流管。
通常采用超声引导下穿刺脓肿并持续引流治疗前列腺脓肿，而不建议单次穿刺抽吸前列腺脓液。穿刺引流前列腺脓肿与经尿道前列腺去顶引流术治疗前列腺脓肿相比方便、经济、快捷，但引流管难以长期固定，部分患者不能耐受，容易发生引流管堵塞，也不适合前列腺多房脓肿的患者。有专家提出对前列腺脓肿穿刺引流治疗住院时间长、复发率高的患者，倾向采用经尿道前列腺去顶引流术治疗前列腺脓肿。
本文引自《前列腺疾病诊疗学》
2022-05-11
