输尿管硬镜碎石术手术步骤

1.术中出血 前列腺癌根治术仍然是一个出血较多的泌尿外科手术，但危及生命的严重出血罕见，手术的总体输血率一般在5%左右。DVC 处理是最容易导致大量出血的步骤，虽然针对这一手术步骤有不同的改良方法，但当遇到不可控制的出血时，迅速离断背深静脉复合体，并对出血的部位进行逐一的缝扎才是确实可行的有效方法。在麻醉医师的协助下，对患者进行控制性降压，也利于严重出血的处理。有时出血过于凶猛，影响患者的生命体征，可用大块盐纱对盆底进行压迫止血，以争取时间对患者进行复苏并仔细止血。   2.输尿管口及输尿管损伤 容易发生在离断膀胱颈的过程中。为避免输尿管口损伤，可先行离断膀胱颈的前壁，辨认输尿管口后向输尿管内置入输尿管支架。如果输尿管确已发生损伤，应尽量在术中发现，输尿管膀胱再植往往能得到很好的处理结果。   3.闭孔神经的损伤 多发生在盆腔淋巴结切除过程。一旦发现闭孔神经损伤，情况允许下，应进行损伤神经的端端吻合。   4.直肠损伤 并不常见，常常由于相对严重的局部炎症，进展期的肿瘤或者分离前列腺尖部时的医源性损伤。一旦发现直肠损伤，术前如有标准的肠道准备，可通过双层缝合I期关闭损伤口。需注意缝合直肠损伤缺口时，破损缺口边缘的肠壁组织应去除一些，肠壁的缺损应作横行缝合。直肠破损修补后可在盆腔内注入生理盐水的情况下，经肛门向直肠内注入气体，观察有无气泡逸出。如果损伤口较大、I期直肠修补困难，术区污染严重，或者在放疗后的补救性前列腺癌根治术中发生了直肠损伤，尽可能行结肠造口，留待Ⅱ期手术处理。   5.术后尿管脱落 偶有发生，而且容易引起较为严重的后果，多数情况下，气囊自发破裂是导尿管脱落的主要原因，术中插尿管前注水检查气囊，尽量避免使用石蜡油等润滑剂，术后将导尿管在恰当的位置固定好、预防暴力快速牵拉等是防止导管气囊破裂的主要办法。术后尿管一旦脱落，可以尝试复插1次导尿管，选择比原来留置尿管更细的尿管可提高复插尿管的成功率。如果复插尿管不成功，可考虑在膀胱软镜下向膀胱内置入导丝，再沿导丝插入尿管。复插尿管时用力不可过猛，以避免吻合口撕脱。   6.术后出血 术后出血一旦发生，尤其是快速输血仍不能稳定血压者，需要再次手术进行术区探查并切实止血。背深静脉残端、精囊血管附近、闭孔动脉以及NBV分离区域是常见的术后出血位置。   7.术后持续性引流增多 术后盆腔引流持续性较多的原因包括：尿瘘或者淋巴瘘，可以通过检查引流液肌酐加以鉴别。尿瘘导致的引流液增多，可通过膀胱造影检查加以明确。膀胱造影正常时可进行静脉尿路造影，并同期行盆腔 CT 扫描，以排除输尿管损伤。如确定是淋巴瘘，可稍微调整引流管位置，并禁止进行负压引流。淋巴瘘往往会持续几周，有时甚至时间更长或者形成较大的淋巴囊肿，需要外科处理。   8.术后输尿管梗阻 常常因为输尿管口过于靠近膀胱尿道吻合口，吻合时误缝输尿管所致。此时可尝试膀胱镜下逆行插管引流输尿管，如插管失败，暂时性经皮肾脏穿刺造瘘是较为稳妥的处理方案。   9.深静脉血栓和肺栓塞 在术后偶有发生，尤其对于高凝状态的肥胖患者应加以注意。术前风险评估、术中合理的使用下肢加压保护(弹力袜等)以及术后严密观察病情变化并及时处理是预防血栓类并发症的必要手段。   10.膀胱颈挛缩 发生率大约在3%~12%，常常由于在膀胱尿道吻合不确切、术后气囊牵拉时间过长或拉力过大、术后感染、吻合口异物(金属止血夹等)造成。术前接受过经尿道前列腺电切、前列腺癌根治性放疗以及术后长时间的漏尿是膀胱颈挛缩发生的高危因素。膀胱颈挛缩一旦发生，初期可以尝试经尿道扩张改善，如无效可以选用冷刀切开等方法处理。