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经尿道电切综合征

来自  大家泌尿  2022-06-27

经尿道电切综合征(TURS)又称“水中毒”,在TURP中TURS发生率约2%。经尿道电切综合征是指手术创面过快、过多的吸收手术冲洗液造成机体循环容量超负荷或稀释性低钠血症为主要表现的临床综合征。

 

(1)病因:TURP冲洗液吸收的途径可分为两部分:①通过前列腺外科包膜穿孔或直接进入腹腔吸收;②通过切开的前列腺静脉进入血循环。影响冲洗液吸收的因素主要与手术时间、膀胱内压力、包膜穿孔的大小、程度和部位、静脉开放的程度和数目密切相关。

 

促使经尿道切除术综合征发生主要因素是:切开前列腺周围静脉窦;2前列腺包膜穿孔;③灌注液压力太高;④手术时间过长(超过90min)。

 

(2)临床表现:TURS最快可以发生在手术后20min。TURS临床主要表现如下:①血压改变:血容量增加,引起循环系统的功能异常,患者TURS早期的表现是血压升高,颈静脉怒张,中心静脉压升高和心率加快,随着病情的发展,到后期出现血压下降和心动过缓。②肺水肿:因肺水肿而缺氧,主要表现在呼吸急促、呼吸困难、喘息和口唇发绀。③脑水肿:脑水肿主要表现在表情淡漠或烦躁不安、恶心呕吐、意识障碍、呼吸表浅和行为错乱、惊厥、昏迷或死亡。④肾水肿:表现为少尿或无尿。

 

(3)诊断:①患者的血压、肺水肿、脑水肿和肾水肿的临床表现。②实验室检查:实验室检查的重要指标是血钠下降和血浆渗透压降低。当血清钠降至120mmol/L时,会出现烦躁、肌肉震颤、神志恍惚等明显的临床症状。当血清钠<110mmol/L时,会发生抽搐、昏迷、休克,甚至心搏骤停而死亡。

 

(4)治疗:当患者术中出现不明原因的恶心、呕吐、烦躁或表情淡漠、呼吸困难、低血压或高血压等症状时,应警惕有经尿道电切综合征发生可能,要立即进行电解质检测,了解血清钠水平,同时采取下述治疗措施。①利尿:静脉注射呋塞米40mg,加速尿液的排出,以减少血容量,可重复应用呋塞米,以达到正常血容量。②纠正低渗、低血钠:静脉快速滴入10%氯化钠溶液50~100ml,根据血清钠水平再调整剂量。③吸氧:给予面罩加压给氧,以改善血液稀释引起红细胞携氧能力下降和肺水肿气体交换不良的状况。④改善心力衰竭:由于血容量增加引起心脏负荷过大,如出现心力衰竭表现,可用洋地黄类药物,以改善心肌收缩力。⑤应用皮质激素:通常采用静脉注射地塞米松,可减轻细胞膜水肿,有助于减轻脑水肿,降低颅内压和减轻肺水肿。⑥预防感染:适当使用抗生素预防感染。

 

(5)预防:①避免包膜穿孔或静脉窦损伤。建议操作TURP经验比较少的医师把修整前列腺窝的步骤放在最后进行。②对大体积的前列腺,切割前列腺的时间比较长,可术前行膀胱穿刺造口,以减少膀胱内压力。③当手术操作时间超过1h,可预防性应用利尿药。④采用低压灌洗:通常采用灌洗压力不超过5.88kPa (60cmH2O)。⑤手术中中心静脉压监测有助于及早发现和及时处理TURS,避免经尿道电切综合征的发生。⑥血糖测定:在应用5%葡萄糖作为灌洗液的患者,术中发现血糖较基础值明显升高,表明已发生电切综合征,该方法简单,可重复应用,是一种有效的发现早期TURS的监测手段。⑦注意动态监测患者的生命体征、中心静脉压、血气分析、血钠浓度及心脏等情况。不过,由于目前等离子和激光设备的出现,膀胱冲洗液均采用0.9%的生理盐水,即使体内有冲洗液的吸收,最多是机体循环容量超负荷,通过静脉用利尿药即可解决,很难形成经尿道电切综合征。

 

来源:刘定益《前列腺疾病诊疗学》。

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经尿道膀胱肿瘤电切术手术要点及并发症处理
01手术要点   必要时直视下进镜,同时检查尿道有无病变,尽量避免尿道损伤。   手术切除过程中出血不多,不影响手术操作时,可以不急于止血,灵活控制冲洗速度,保证视野清楚。切除到肿瘤基底部时,容易遇到动脉性出血,需要立刻止血。   切除肿瘤基底部时,避免膀胱过度充盈,保持膀胱黏膜皱襞刚刚消失即可,切除深度一般为半个电切环厚度,避免膀胱穿孔,切除的基底部及肌层标本需要单独送病理,以便准确判断肿瘤分期。   对于膀胱内多发肿瘤,先切除肿瘤较小者,再切除较大肿瘤,防止视野不清,遗漏肿瘤。   位于顶部的肿瘤,可以让助手轻压下腹部,膀胱内陷后,容易切除肿瘤。   膀胱过度充盈导致膀胱壁薄,容易导致膀胱穿孔,因此需要适时控制进出冲洗液速度,避免膀胱过度充盈。电切膀胱侧壁肿瘤,闭孔反射也容易导致膀胱穿孔,必要时先行闭孔神经封闭,或者麻醉做好肌松,防止闭孔反射所致膀胱穿孔。   02并发症处理   术中出血 浅表单发肿瘤,血液供应不丰富,出血轻微,不影响手术操作时,可以继续切除肿瘤,切除至基底部,更容易显露出血点,更易止血。肿瘤较大且蒂宽,出血严重,视野不清,可以加快冲洗速度,发现出血点及时电凝止血,视野清楚后再继续切除肿瘤。闭孔神经反射导致切除过深,或者膀胱穿孔,损伤盆腔血管引起大出血,应立即改为开放手术止血。   膀胱穿孔 闭孔神经反射、电切太深和膀胱过度充盈是穿孔的主要原因,一旦看到膀胱外脂肪组织,表明已经出现膀胱穿孔。切除膀胱顶部肿瘤时,容易发生腹膜内膀胱穿孔。如果发生腹膜内膀胱穿孔,应当中转开放手术,行膀胱修补。闭孔神经反射是腹膜外穿孔的主要原因。如果为腹膜外膀胱较小穿孔,且肿瘤已经切除完毕,可以留置三腔导尿管,术后不进行膀胱持续冲洗;若腹膜外膀胱穿孔较大,液体外渗出较多,肿瘤尚未完整切除,则应该开放手术切除肿瘤,修补膀胱穿孔。   术后出血 术后出血是膀胱肿瘤电切术后最为常见的并发症,彻底切除肿瘤和仔细止血是避免术后出血的关键。出血量小,非动脉性出血,可以加快膀胱冲洗,防止形成血块,使用止血药物,一般都可以控制。如果出血量大,动脉血出血,形成大量血块,堵塞尿管、膀胱填塞,则需要二次手术止血。   膀胱痉挛 术后可以口服止痛药和解痉药物,缓解疼痛,减少膀胱痉挛。     来源:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.
2022-06-27