肾损伤手术治疗原则

1病史及症状特征   01精液颜色与性状 精液性状根据其出血时间和含血量不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时伴有凝血块或血丝。同一患者由于其血精发作的持续时间、频率及严重程度不同而导致精液性状常有变化。 02疼痛 大多数血精患者无疼痛，少数患者可伴射精痛、阴囊睾丸疼痛、腰骶部或会阴部胀痛不适等，如尿路及生殖道感染患者可伴射精痛、尿痛等，慢性前列腺炎、精囊炎症患者可伴慢性盆腔疼痛症状。 03血尿 个别患者可出现性生活相关性血尿，主要表现为∶血精伴射精后初次排尿带血、勃起后初次排尿带血、勃起时尿道滴血、甚至无血精但射精后初次排尿带血。该类患者血精及血尿常表现为鲜红色，可伴凝血块，严重者可引起排尿困难，甚至尿潴留。 04其他伴随症状   良性前列腺增生、前列腺炎、精囊炎的患者可伴下尿路症状；泌尿生殖道感染患者可伴有尿急、尿频、血尿等；合并生殖系统结核的患者可伴发热、盗汗等全身症状。 05相关病史   近期有无盆腔及生殖系统外伤史；有无前列腺、睾丸穿刺活检、经尿道检查/手术等医源性手术操作史；既往有无生殖道感染，有无高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等。   2体格检查 主要包括腹股沟和外生殖器区域检查。睾丸、附睾、输精管和阴茎部尿道需要仔细检查以了解有无导致出血的病变或异常。直肠指检了解前列腺和精囊区域有无异常改变，必要时取前列腺按摩液进行检查。前列腺触诊时应观察尿道口有无血性分泌物。   3实验室检查 包括血常规、凝血功能、尿常规、尿细菌培养、尿道拭子培养、肝肾功能等生化常规、精液分析和培养、血清前列腺特异性抗原（PSA）等。这些实验室检查应根据患者病情个体化选择。 01尿常规（推荐）及尿细菌培养（可选择） 有助于确认患者是否存在尿路感染和血尿。 02尿道拭子培养（可选择） 当怀疑有性病或尿道炎合并血精时，应做淋病奈瑟菌、支原体和衣原体的尿道拭子培养。 03精液常规分析（推荐）、精浆生化（可选择）和病原体全套培养（推荐） 是有助于明确血精病因学诊断的重要检查，尤其当血精伴有射精量低和/或不育时，应完善此类检查。 04血清前列腺特异性抗原（PSA）（可选择） 对于40岁以上的顽固性血精患者，建议常规行PSA 检查。 05凝血功能（可选择） 使用任何抗凝剂或抗纤溶药物的患者，如果出现复发性血精，常与其凝血障碍有关，因此凝血功能常规检查是必须的。 06血常规及生化常规（可选择） 如果患者既往有慢性疾病，应进行完整的血常规、肝肾功能、电解质等生化常规检查。   4辅助检查 01经直肠超声（TRUS）（推荐） TRUS作为一项基本和首选的影像学检查，对血精的病因学诊断具有重要参考价值，可以客观清晰地显示精囊、射精管和前列腺，对复发性或持续性血精的诊断阳性率高达83%~95%。引起血精的最常见原因是精囊炎，多为非特异性细菌感染。其TRUS影像主要有精囊扩张、萎缩、囊肿、不对称、内部回声不均匀、囊壁粗糙增厚、反射增强等。前列腺或精囊的囊性病变也是引起血精的常见病因，其超声影像常呈圆形或者椭圆形的无回声暗区，边界清晰，声像形态规则。伴有前列腺小囊内或精囊内钙化或结石的血精患者，表现为前列腺内、射精管或精囊壁高回声，可伴或不伴声影。TRUS作为一种初筛手段，具有较高的阳性率，但其结果误诊率较高，假阳性率约为50%，对血精的病因难以作出准确评价，因此，常需结合MRI等辅助检查进行判断。 02CT（不推荐） 在血精病因学诊断中，CT对结石敏感度较强，能明确生殖道有无结石形成，但对精道远端区域软组织的显示和分辨能力具有明显局限性，对血精的病因学诊断价值远不及TRUS和MRI。 03MRI（顽固性血精推荐） MRI对软组织结构具有良好的对比度和分辨能力，能清晰显示精道远端区域相关结构的三维解剖图像，因而，是男性性腺、附属性腺及其导管系统影像学检查的金标准。MRI可显示精囊的精细结构和信号强度改变，对顽固性血精的病因和定位诊断以及后续治疗选择具有重要参考价值。 血精患者MRI影像常可出现下列几种特征性改变：①精囊内信号强度改变，往往反映精囊内出血情况；②精囊增大或囊性扩张，表现为单侧或双侧精囊呈不同程度的增大或囊性扩张，其精囊宽度超过1.7cm，或精囊内腺管结构呈囊状扩张，管径>5mm，可伴有或不伴有精囊内信号强度的异常改变；③精道远端区域囊肿形成。前列腺小囊囊肿和苗勒管囊肿均位于前列腺中线区域，但通常前者不超越前列腺轮廓，有开口与尿道相通，偶有射精管异常开口出现于小囊内。而后者常超越前列腺后上方边界，一般与尿道、射精管及精囊均无交通，在MRI矢状面图像上可呈特征性泪滴状；④精道远端区域结石形成。但MRI对结石、钙化的敏感性和分辨率不及CT和B超。 如血精是由于前列腺癌、精囊肿瘤、睾丸肿瘤等少见病因所致，则在MRI下可观察到肿瘤相关特征性影像学表现。 04精囊镜技术（可选择）  近年来，随着腔道内镜设备与技术的革新和进步，用内镜对精道疾病进行深入诊治成为可能。精囊镜技术是指借助小口径输尿管镜（4.5~6.0Fr为宜）及其相关辅助器械设备，对精道远端区域进行观察和相应治疗。它既是一种病因学诊断技术，又是一种针对病因的微创性手术治疗技术。基于其临床应用的安全性，有效性及其具有的独特技术优势，精囊镜已经成为射精管梗阻（EDO）、精囊结石、顽固性血精等常见精道远端疾病的诊治新手段。   来源：中华医学会男科学分会血精诊断和治疗指南编写组.血精诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(1): 77- 87.