1 设备和器械
一般均建议采用小口径（4.5~6.0Fr）输尿管硬镜或专用精囊镜。除此之外，开展精囊镜手术尚需配备的其他设备和器械包括：高清影像及摄像系统、异物钳、活检钳、取石网篮、钬激光、导丝或导管、灌注泵、电切镜等。
2 进镜方式和操作技巧
精囊镜手术的首要步骤是识别双侧射精管开口和确定病变部位。内镜下若辨认射精管开口存在困难，则可借助经直肠精囊按摩，通过观察精囊液的溢出部位进行识别，并判断和确认血精的来源，从而决定精囊镜进镜的方式和处理的侧别。基于射精管的解剖特征，精囊镜可采用的进镜方式包括：经射精管开口自然腔道进镜、经前列腺小囊进镜或射精管远端切开（TURED）后进镜。
①经前列腺小囊进镜：可分为两种情况，一是经前列腺小囊内异常开口进镜；少数患者可由于精道先天解剖异常或射精管远端反复感染、继发梗阻致单侧或双侧射精管破溃开口于前列腺小囊内，此时在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8 点方位可见射精管异常开口。遇此情况，可经该异常开口直接进镜。二是经前列腺小囊内开窗进镜，若前列腺小囊内未见射精管异常开口，常可在该相应区域发现存在局限性半透明膜状薄弱区，此时可用导丝在薄弱区中央戳开一小孔并在导丝引导下进镜。若未见该薄弱区，则可应用钬激光对该区域进行烧灼和气化，形成通道后导丝引导下进镜。若开窗困难时，应用钬激光在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8点方位弧形扩大范围，如在2~5 点和/或7~10点范围内点状烧灼常可增加成功开窗进镜的机会。
②经射精管开口自然腔道进镜：精囊镜下显示射精管开口周围常存在黏膜隆起，中间凹陷处多为射精管开口，此时可应用3Fr导管（或硬膜外导管）加压注水扩张射精管开口起始部，在导管或导丝引导下进镜。一旦精囊镜前端进入射精管管腔，多可顺利进入精囊。由于射精管开口狭小且存在诸多变异，精囊镜下常不易发现开口导致进镜困难，故自然腔道精囊镜技术学习曲线较长。
③TURED后进镜：若上述方法尝试均未成功，或射精管开口和前列腺小囊开口闭塞，则可采用TURED，将精阜去顶状切除，切除深度约3~5mm。此时，再结合精囊按摩，可显露射精管远端切开后的射精管开口，然后可在导丝引导下进镜。
上述多种进镜方式，哪种方式应作为首选尚存在争议，有待更多临床研究验证其各自的效果。术者可根据患者具体情况选择进镜方式，并根据病情进行个性化处理。
精囊镜检查在明确病因的同时，可行相应治疗：①凝血块和出血：可采用生理盐水反复冲洗，或用异物钳或套石篮取出凝血块。对于有明显出血病灶者，可激光烧灼止血。②结石及钙化：可应用套石篮或取石钳取出或利用钬激光粉碎后冲出。③囊肿：较大的前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可切开囊壁减压，或进行囊壁电灼或钬激光烧灼。对于射精管囊肿及精囊囊肿，主要应用精囊镜进行精道扩张，解除梗阻，从而达到治疗目的。④狭窄及梗阻：如果存在射精管口狭窄或梗阻，常采用前列腺小囊内开窗或TURED解除梗阻。⑤其他情况：精道内存在息肉或新生物疑有精囊肿瘤或结核时，可钳取病变组织送病理检查，同时还可用激光切除息肉。
3 手术适应证和禁忌证
手术适应证：①持续或反复发作的顽固性血精患者，若为存在规律性排精的青壮年，病史超过3个月，经规范保守治疗无效，可考虑精囊镜治疗；若为排精稀疏的老年患者，在排除肿瘤基础上，病史超过6个月，经规范保守治疗无效且患者存在明显心理顾虑，有强烈进一步治疗意愿者，可考虑精囊镜治疗；②具有显著精液异常，如精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等，经实验室检查和影像检查提示射精管存在梗阻者；③影像学检查显示存在精道解剖异常如发育畸形、精道远端区域囊肿、继发精道结石形成并伴有明显相关症状，经保守治疗无效者；④影像学检查显示存在精道远端区域可疑肿瘤性病变，需要进一步活检明确者；⑤具有慢性前列腺炎、精囊炎病史，伴局部慢性顽固性疼痛包括射精疼痛、睾丸疼痛，会阴部、下腹部胀痛不适，经非手术治疗无效者。
手术禁忌证：
绝对禁忌证：①泌尿生殖系统急性感染或炎症；②存在全身出血性疾病，具有严重出血倾向或长期服用抗凝药物者；③已经明确为前列腺癌或精囊肿瘤引起的血精；④前列腺穿刺活检引起的血精。
相对禁忌证：①精道发育异常如输精管精囊缺如或精囊发育不良等；②曾患淋菌性或非淋菌性尿道炎，未经正规治疗，可能导致后尿道感染引起射精管炎性狭窄或梗阻闭塞者；③对初发、偶发血精或间歇性发作的慢性精囊炎，未经规范保守治疗。
4 精囊镜手术并发症及预防处理对策
①假道形成和冲洗液外渗：经前列腺小囊内开窗进镜或经自然通道进镜，如在导丝试插过程中，定位不准，易导致小囊内或射精管开口附近假道形成。如继续在灌注泵冲洗下长时间操作则可能导致冲洗液外渗。预防处理对策：避免导丝反复盲目试插，必要时改为钬激光进行精准气化开窗，成功后再在导丝引导下进镜。避免应用过高的冲洗压力。
②精道感染：经射精管开口自然腔道进镜操作可能影响精道的抗返流机制，而小囊内开窗或TURED方式则人为开放了精道。排尿时尿道内压增加，尿液易逆流进入前列腺小囊及精道，增加继发精囊炎、附睾炎的风险。预防处理对策：无论采取何种进镜方式，操作务必轻柔细致，最大程度减少对射精管口或精阜区域黏膜的牵拉撕扯，减少尿液逆流入精道的风险。另外，术前务必排除生殖道感染，如有感染，应在充分抗感染治疗后再考虑进行精囊镜操作。
③精道梗阻和血精复发：射精管口损伤或小囊内开窗通道周围黏膜损伤后，创伤在愈合过程中可能逐渐形成瘢痕并挛缩，从而引起射精管再狭窄甚至闭塞，精道再发梗阻，精液排泄不畅，进而出现血精复发等情况。预防处理对策：尽量减少对精道远端解剖结构的破坏，这是减少精道梗阻及血精复发的关键。同时，术后应积极进行规律性精囊按摩或早期恢复规律性排精，可减少再次狭窄和梗阻的概率。
④其他：个别接受TURED后精囊镜操作的患者可能出现射精无力、射精快感下降、精液量增加、精液稀薄等现象。预防处理对策：尽量避免采用TURED后进镜方式，尤其是针对年轻患者。必须采用TURED时，需注意尽可能进行浅表的薄层电切，避免过深、过多对射精管远端造成损伤。
来源：中华医学会男科学分会血精诊断和治疗指南编写组.血精诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(1): 77- 87.
