目前几乎所有需要外科干预的尿路结石都可以通过内镜治疗，包括经自然通道的尿道镜、膀胱镜、输尿管硬镜及软镜碎石术和微创的经皮肾镜碎石术(PCNL)。内镜治疗尿路结石最主要的并发症就是感染，也是围术期死亡的主要原因。术前有效地预防使用抗菌药物，可以防止术后感染并发症的发生，减少病死率，提高手术的安全性。
术前尽可能留取膀胱中段尿或肾盂尿进行细菌学鉴定及药敏试验，有助于针对性预防使用抗菌药物。尿路结石患者尿或结石培养的阳性率非常高，可达30%以上。对于上尿路结石的患者，应该认识到膀胱尿的培养结果未必能够准确反映患侧尿路的真实情况。因为完全梗阻的尿路可以使膀胱尿的化验检查结果完全正常，体征和血象也未必有所反映。一组接受PCNL的结石患者膀胱尿、肾盂尿和结石培养的阳性率分别为11%、21%和35%。另一组接受输尿管镜和PCNL患者数据表明术前膀胱尿培养阳性率为7%，而术中得到结石标本培养阳性率高达29%，结石培养阳性的患者在内镜碎石中更易出现尿源性败血症(8% vs 1%)。相对于膀胱尿，结石培养的结果可以更好地预测内镜碎石术后败血症和全身炎性反应综合征(SIRS)的发生。但由于术前无法得到标本以及培养需要几天的时间，结石培养对于预防使用抗菌药物作用有限，但对于那些术后出现严重感染的患者是非常关键的用药依据。
目前尿路结石患者感染的常见致病菌依次为大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、奇异变形杆菌等。由于抗菌药物的广泛使用，这些细菌耐药性增强，以大肠埃希菌为例，在某些区域采样显示对术前推荐使用的喹诺酮类、头孢菌素类、磺胺类抗菌药物耐药性可达50%以上。即使术前进行了抗菌药物预防，多重耐药的菌尿仍是术后发生尿源性败血症的独立高危因素。因此少用、慎用抗菌药物，一方面可以减少耐药性的发生，另一方面避免使用已耐药的抗菌药物预防而造成的安全假象。
对于术前尿培养阴性的患者，术前预防使用抗菌药物并没有显著减少输尿管镜碎石术后尿路感染和发热的发生率。有RCT研究表明，术前预防使用抗菌药物可减少输尿管镜碎石术后菌尿的发生率，术后没有必要使用抗菌药物。抗菌药物预防可以使经皮肾镜术后发热率降低3/4，即使对于无菌尿接受PCNL治疗的结石患者，预防使用抗菌药物也会大有裨益。RCT研究证实PCNL术前单剂抗菌药物预防、抗菌药物延伸至术后12时和直至撤除肾造瘘管三组的SIRS发生率没有显著性差别。但也有研究显示对于高危患者(已存在感染、留置肾造瘘或糖尿病)，术前1周的抗菌药物预防对于减少PCNL术后尿源性败血症是必要的。
因此，对于膀胱尿培养阴性，又不存在尿路梗阻的上尿路结石患者，推荐内镜碎石手术前30~60分钟单次静脉输注抗菌药物足以预防术后严重感染的发生。但需要谨慎判断尿路感染存在与否，尤其是正确评估梗阻部位近端的尿路情况。尿培养阴性而又存在尿路梗阻或高危因素(女性、神经源性膀胱、糖尿病、免疫抑制、感染性结石、肾积水及留置引流管)的患者，除了术前单次抗菌药物预防，根据术中情况，应将用药延长至术后24~72小时。
对于有确实证据表明尿路感染存在(尿培养阳性结果或大量菌尿)，应根据细菌培养及药敏试验给予相应的抗菌药物治疗，或者经验性用药1周左右。治疗的终点包括：无系统性感染(正常的体温、血象、血沉或C反应蛋白)，不存在局部症状和体征，阴性的尿培养结果。如果经过抗菌药物治疗效果不满意，则需要外科引流(肾造瘘或留置输尿管支架管)控制感染后再进行手术。对于术中发现嵌顿性结石或感染性结石、肾盂积脓、手术时间长、手术难度大、多通道碎石的患者，应将用药延长至术后72小时。
各国专业指南推荐使用喹诺酮类、磺胺类+增效剂、头孢菌素类、青霉素类+β内酰胺酶抑制剂或氨基糖苷类抗菌药物作为内镜碎石前抗菌药物预防的用药。由于结石患者往往存在肾功能损害，调整抗菌药物的给药剂量及方法，需根据药物在人体内的排出途径和肾小球滤过率。根据药敏结果针对性地使用抗菌药物，对于低危患者，少用甚至不用抗菌药物可以减少社会经济负担和耐药菌群的产生。
内镜处理结石后感染与否，并不完全决定于是否抗菌药物预防。术前的高危因素包括：女性、较高美国麻醉评级(ASA)、神经源性膀胱、糖尿病、较大结石负荷、肾积水、菌尿或尿培养阳性及留置引流管。术中的危险因素包括：较长的手术时间、灌注压力、多通道、残留结石、灌注介质的用量。因此对于内镜碎石的围术期感染的控制，抗菌药物预防是重要的一环，但不能忽略术前感染相关并发症的纠正和手术操作的影响。
来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》
