尿脓毒症的识别
症状识别
意识改变、血压下降、心率增快和体温异常改变是尿脓毒症的早期症状,应引起重视和警惕。
病情进展的识别
术后常规使用英国国家早期预警评分(NEWS) 评估病情严重程度和进展:①评分为0分者,每12h评估1次病情;②评分为1~3分者,每4~6h评估1次病情;③评分为4~6分或单项评分为3分者,1h评估1次病情;④评分≥7分者,持续心电监护,做好急救复苏准备。
识别量表和频率推荐
可疑尿脓毒症者优先使用快速序贯器官功能衰竭评分(qSOFA)进行早期识别,当qSOFA≥2分,立即启动序贯器官衰竭评分(SOFA)进行替代,并实施动态评估。建议qSOFA(或SOFA)的首次评估时间为术前1d,末次评估时间为术后72h。
早期预警指标识别
关注早期预警指标的变化:①白细胞为反应最为迅速的指标之一,术后2h白细胞计数急剧下降(白细胞计数<2.85×10^9/L),是尿脓毒症休克的预警指标;②降钙素原>10ng/ml提示患者已经发生尿脓毒症,降钙素原在尿脓毒症发生的最初6h内具有预警作用;③超敏C反应蛋白>15mg/L是尿脓毒症休克的预警指标,其在脓毒症反应中存在滞后性,早期预警不如白细胞和降钙素原迅速;④血乳酸>2mmol/L提示患者预后不良;⑤血小板计数<50×10^9 /L提示患者感染严重。
尿脓毒症的病情监测
生命体征监测
①确诊尿脓毒症者,进行持续心电监护,每10~15min评估1次病情;②重点关注血压、心率、呼吸和意识的改变;③患者病情逐渐稳定后,每30min巡视病房,并记录生命体征;④患者风险解除,病情完全稳定后,根据医嘱按分级护理实施病情监测。
血液学指标监测
①及时配合医生监测血常规(主要关注白细胞计数和血小板计数)、血乳酸、超敏C反应蛋白和降钙素原的动态变化,以帮助早期病情预判;②遵医嘱留取血标本的时机为:患者手术当日返回病房30min内留取第1次血标本;手术后第1天早晨空腹留取第2次血标本;体温异常改变或伴有寒战时(体温>38.5 ℃)随时再次留取血标本。
尿脓毒症的护理干预
持续心电监护
遵医嘱为患者进行持续心电监护,每15min评估1次生命体征和意识状态。一旦尿脓毒症发生,需要泌尿外科、重症医学科、感染科和护理等多学科和多团队协作共同管理。当血氧饱和度<90%时,应立即给予面罩吸氧,氧流量一般为4~6 L/min,对于存在Ⅱ型呼吸衰竭患者,应酌情降低氧流量。收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)时,立即为患者建立2条输液通路,必要时留置中心静脉通路。
指标监测
医护人员可根据患者病情变化选择如下监测指标:①感染监测指标包括白细胞、中性粒细胞比率、血小板计数、血乳酸、超敏C反应蛋白、降钙素原、白介素-6和尿常规等,对于血乳酸升高的尿脓毒症患者,建议以血乳酸值指导复苏,逐渐将血乳酸值恢复至正常水平;②循环监测指标为心率、收缩压、平均动脉压和中心静脉压;③肺功能监测指标为氧分压、二氧化碳分压和氧合指数;④肾功能监测指标为血肌酐和血尿素氮。
高热护理
①寒战时,加盖棉被或加温毯保暖,室温调至26~28 ℃;②高热寒战期遵医嘱留取血标本(需氧瓶和厌氧瓶两组血培养)和尿标本,进行血常规、细菌培养和药物敏感试验等相关检查;③使用非药物或药物进行降温处理,遵医嘱及时补充水和电解质;④降温处理后30min复测体温,报告医生,协助进一步应对。
液体复苏
①发病初始6h被称为“黄金6h”,是液体复苏重要时间节点;②确诊脓毒症最初1h内使用经验性广谱抗生素(建议尽早使用,最迟不超过3h,后期基于血培养结果使用敏感抗生素)和3h内输注≥30ml/kg的液体进行复苏治疗,可降低患者的病死率;③液体复苏时首先考虑使用晶体溶液(推荐平衡盐溶液)维持血压;④补液过程中,每2h监测中心静脉压或平均动脉压1次;⑤每小时记录1次出入量、肾造瘘管和(或)导尿管的引流量、颜色和性状;⑥建议根据中心静脉压(或平均动脉压)、血压、出入量和皮肤黏膜情况调整输液量和速度, 防止血容量不足或肺水肿的发生;⑦初始复苏目标(6h内):平均动脉压≥65mmHg,血乳酸正常化。
用药护理
①充分液体复苏后血压仍不达标(平均动脉压<65mmHg),需加用血管活性药物,血管活性药物应单独通路、匀速滴注;②按照血压值遵医嘱调整药物浓度和速度,防止血压骤升或骤降。③遵医嘱补充酸碱或钾、钠等电解质时,配合医生定期留取血标本,及时调整药物剂量。
ICU准入和护理干预
SOFA≥2分且需要生命支持,提示预后不良,建议立即转入ICU治疗。ICU护理干预措施如下:①备好抢救药物及设备。②持续监测生命体征,精准记录出入量。③做好血糖管理,血糖不稳定时,每1~2h测量1次,血糖稳定后每4h测量1次,有动脉置管者,建议测量动脉血糖。④脓毒症合并肾损伤且存在透析指征者,配合医生行连续肾脏替代治疗或肾脏替代治疗,及时更换透析液。⑤脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征者,配合医生给予小潮气量机械辅助通气;氧合指数<150mmHg时,协助患者行俯卧位通气;机械通气过程中,遵医嘱小剂量持续或间断使用镇静剂,密切观察患者意识和反应。⑥肠内营养应尽早(48h内)开始,鼻饲过程中抬高床头,预防误吸和呛咳。⑦存在应激性溃疡风险的患者遵医嘱使用质子泵抑制剂。⑧镇静或意识不清者,每2h更换卧位,保持呼吸道清洁,做好基础护理。
来源:广东省医学会泌尿外科学分会,孙红玲、刘丽欢、刘春香等.尿路结石腔内碎石患者围手术期并发尿脓毒症护理专家共识[J].泌尿外科护理专题, 2022,57(8):914-917.