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耻骨上经膀胱前列腺切除术手术要领
1. 切开膀胱前一定要用针筒穿刺膀胱，抽出尿液证实穿刺膀胱无误后再切开膀胱，以免误入腹腔或切开膀胱时误伤膀胱后壁。
2. 在切开膀胱颈部剥离前列腺时一定要观察双侧输尿管开口位置，膀胱颈部切口应远离输尿管开口，如膀胱颈部切口过于靠近输尿管开口，在剥离前列腺后对膀胱颈部5点、7点处进行前列腺动脉8字缝合止血时容易误伤输尿管开口。
3. 示指深入膀胱颈部切口剥离前列腺时，示指尖应紧贴前列腺伸入，以避免损伤前列腺包膜。
4. 离断前列腺尖部尿道时最好是在示指的引导下用弯头手术剪剪断尿道，如剪刀无法深入，可用示指和拇指紧贴前列腺尖部捏断尿道。切忌过度用力或暴力拉断尿道，以避免损伤膜部尿道和膜部尿道括约肌，引起术后尿失禁。
5. 前列腺整体或分叶剜除后应注意前列腺体是否完整，同时用示指在前列腺窝扪诊，避免腺体残留。
6. 可以根据前列腺的大小决定分叶还是整叶剜除前列腺。剜除前列腺体后，前列腺动脉和前列腺窝内的前列腺滋养血管会立即大量出血或渗血，用纱布填塞前列腺窝是减少前列腺滋养血管渗血最好的方法。尽快8字缝合5点、7点前列腺动脉和横行、间断、折叠式缝合膀胱颈部上方2~3针后用注水气囊导尿管的气囊牵引压迫、封闭膀胱颈口是减少手术出血的主要方法之一。根据笔者的体会，按照上述常规的止血方法，通常仍然有不少的患者需要输血。笔者曾报道在切开膀胱颈部黏膜和前列腺包膜之前，先把双腔气囊导尿管经尿道送入尿道膜部，然后在距离膀胱颈部切口0.5cm处用6号丝线预置一荷包（注意6号丝线必须穿过近5点、7点二点处），预置荷包丝线的两头分别从膀胱颈的11点处和1点处引出膀胱壁。当前列腺体剜除后，尽快把预置在膜部尿道的气囊双腔导尿管送入膀胱，同时立即收紧膀胱颈部上方荷包丝线，并且打一个活结来封闭切开的膀胱颈部，可以大大缩短术中止血时间和减少出血量。把打活结丝线的两头拉出，安放于腹部切口之外（注意整顺活结丝线），等24~48h之后，牵拉线头，松开结扎在膀胱颈部的活结，观察无活动性出血，即可抽出6号丝线，这样既达到快速止血的目的又可完全松开膀胱颈部，避免了膀胱颈部的狭窄。也有学者报道不收紧膀胱颈部上方荷包丝线和打活结，直接把预置荷包丝线两头固定在手术切口外的皮肤上。
7. 对膀胱颈部后唇高的患者要进行膀胱颈部后唇切除。
8. 缝合膀胱切口时用3-0可吸收线，连续缝合膀胱切口的黏膜层和肌层，用丝线进行第二层浆膜肌层间断缝合，缝合完毕后夹住膀胱造口管，向气囊导尿管注入0.9%生理盐水，了解缝合膀胱是否满意，如有漏水，可进行补充缝合。
9. 缝合膀胱时注意避免刺破充满生理盐水的导尿管气囊，最好的预防措施是先完成膀胱切口下段的缝合，然后再充盈导尿管气囊。
2023-02-09
