阴茎勃起功能障碍(ED)的诊断及鉴别诊断

1. 病因        泌尿外科领域中所涉及应用的器械往往需要经过人体的天然腔道-尿道。这些器械包括导尿管、金属尿道探杆、金属导尿管和尿道膀胱镜等。当在使用这些器械时如操作不当，诸如用力过猛、暴力通过、固定方式不妥或导尿管过粗、过硬、留置时间过长、消毒不严或长期留置时护理不当等均会导致医源性尿道狭窄的发生。留置导尿管引起的尿道狭窄，几乎仅见于男性，部位多在前尿道，尤其多见于阴茎阴囊交界处。其发病机制显然与下列因素有关：①男性尿道细长，在生理弯曲和狭窄部位易受导尿管的压迫，发生缺血坏死。导尿管过粗过硬、留置时间过长或插管时损害，更易发生。因为男性尿道的两个生理弯曲：耻骨前弯和耻骨下弯，也正好位于阴茎阴囊交界部及尿道球部。虽然导尿管能随之弯曲，但导尿管本身具有一定弹性，在弯曲处容易压迫尿道，使尿道黏膜缺血坏死，若导尿管远端固定不牢靠而往返滑动，且因重力作用下坠，可加重其对尿道弯曲处的损伤，即所谓的弓弦效应；②尿道对身体血流动力学改变特别敏感，接受体外循环手术的患者留置导尿管易发生尿道狭窄；③与导尿管质量有关。橡胶、乳胶、硅胶三种不同材料的导尿管留置导尿，尿道狭窄的发生率有显著差异，橡胶最高，乳胶次之，硅胶最少。   2. 病理        尿道内器械操作所导致医源性尿道狭窄的发生与损伤程度或损伤早期处理不当有关。狭窄是由于创伤组织的纤维性变形成瘢痕挛缩所造成，局部的尿外渗、血肿与感染促使了这一病理过程的形成，狭窄常在损伤或感染后数周至数月后发生。   3. 临床表现       留置导尿管后如发现尿道口有血迹或脓性分泌物时，要小心拔管后排尿困难，尿线渐细，发生尿道狭窄，有些由于分泌物引流不畅，在加上容易被医师忽视的导尿管的正确的固定位置是应将阴茎及导尿管翻向下腹部，这样可使呈S形的尿道的第二个弯曲点不致因导尿管的压迫血运不佳而发生阴茎阴囊交界处的“压疮”并形成尿道狭窄或尿瘘。金属探杆或膀胱镜的操作一般直接损伤尿道后患者排尿，尿液外渗后出现尿道周围感染，轻者引起排尿困难，尿道狭窄，重者引起尿道周围感染、组织蜂窝织炎。   4. 诊断        医源性尿道损伤的病史或插管病史的存在，尿道造影、尿道超声可以明确狭窄的部位，绝大多数位于前尿道，少部分位于球部尿道，后尿道或颈部极少发生。尿道镜和尿道超声可以明确狭窄部位管腔的狭窄程度。   5. 治疗        导尿管引起的医源性尿道狭窄的处理需根据狭窄的部位、长度、程度等综合考虑，轻度的短的膜状的尿道狭窄，一次或几次尿道扩张可以解决，尿道内切开不太主张在前尿道施行，因前尿道海绵体较薄，容易穿孔导致尿外渗。带蒂组织皮瓣或游离的黏膜如舌黏膜、颊黏膜等可以重建狭窄的部位，端端吻合尽管愈合效果最佳，但在阴茎部尿道很难做到没有张力的吻合。导尿管性尿道狭窄重在预防，措施包括：留置导尿管勿过粗、过硬，时间不宜过长，如需牵引气囊导尿管，应注意牵引角度，勿使其对阴茎阴囊处形成压迫。