推荐意见 1(强推荐):经尿道前列腺激光剜除术是BPH一线治疗,尤其适用于前列腺体积≥80mL和(或)需要更彻底解除梗阻的患者。
推荐意见 2(强推荐):激光介导的前列腺剜除手术的禁忌证较TURP更少,但仍需把握手术禁忌证。如尿道狭窄、泌尿系感染、前列腺肿瘤、全身情况差等。
推荐意见 3(强推荐):根据患者前列腺情况设计HoLEP具体手术方式。
推荐意见 4(强推荐):术中掌握寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护、粉碎组织的操作要点。
推荐意见 5(强推荐):术后注意预防和治疗出血、排尿困难、尿失禁等并发症。
近年来,以欧洲、美国泌尿外科指南为代表的世界各国泌尿外科男性LUTS指南中已将经尿道前列腺剜除术,尤其是激光介导的经尿道前列腺剜除术作为BPH的一线治疗,并建议将其作为前列腺体积>80mL的治疗首选。20世纪90年代末期,双极等离子电切设备问世,有学者根据前列腺解剖特点开展经尿道前列腺等离子剜除术。HoLEP于1998年首次报道以来,不断挑战作为BPH手术治疗“金标准”的TURP。近年来,随着器械设备的不断发展与改进,绿激光、2μm铥激光、1470激光、蓝激光等不断应用于临床。不同能量平台介导的经尿道前列腺剜除术在临床上也得以开展与推广。
1. 适应证
经尿道前列腺剜除术的适应证:①国际前列腺症状评分表(IPSS)评分>12分的中、重度LUTS且生活质量降低的患者,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者;②BPH具有尿潴留、膀胱结石、血尿、上尿路扩张积水等并发症是手术治疗的绝对适应证。
推荐适应证:①前列腺体积≥80mL;②膀胱功能差或较差,需要更彻底解除梗阻的患者。
2. 术前准备
术前对患者行全面细致的检查,完善心、脑、肺、肝、肾和凝血功能检查,对患者存在的高血压、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病、感染等基础疾病经内科积极治疗后进行术前评估和准备。①进行IPSS评分和尿流率或尿动力学检查、泌尿系超声B超检查了解前列腺体积和残余尿量,测定前列腺特异性抗原(PSA)水平、MRI和(或)前列腺穿刺检查排除前列腺癌。必要时术前完善膀胱镜检查,明确膀胱状况、前列腺形态等。②对于服用抗血小板或者抗凝药物的患者,经尿道前列腺等离子剜除术前5~7天改用低分子肝素桥接;行经尿道前列腺剜除术的术者可根据自己对于手术难度的评估,对于服用抗凝药物的患者选择是否进行低分子肝素桥接。
3. 手术方式
一般采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉,取截石位。目前经尿道前列腺剜除术的剜除方式主要有“三叶法”“两叶法”和“整叶法”或“隧道法”。
其中,“仁济保留部分尿道黏膜的改良三叶法”的术式较适合初学的术者,在早期学习中不易迷路。尤其对于中叶明显凸出于膀胱内的前列腺增生患者,在完成剜除中叶后可有一个更好的进出水通道,从而使术野更清晰,降低操作难度。
“两叶法”术式对于中叶无明显增生的患者,可以简化手术步骤,缩短手术时间,根据前列腺增生的形态可与“三叶法”交替使用。
“整叶法”或“隧道法”,对于腺体较大且表面黏膜血管丰富的前列腺增生患者,“整叶法”剜除可减少术中破坏黏膜血管,术中出血少,手术时间短。
4. 术后处理
手术当天禁食,静脉注射广谱抗生素预防术后感染。术后6h可逐步恢复饮食,鼓励患者早期活动。术后24h以0.9%氯化钠溶液持续冲洗膀胱,观察冲洗液颜色,术后第1~3天拔除导尿管。术后1个月内可服用M受体阻滞剂或β1受体激动剂以减少膀胱刺激症状。拔除导尿管后嘱患者观察尿线粗细变化,术后2周~3个月如发现明显的尿线由粗变细,明确诊断尿道狭窄时,可尽早进行定期尿道扩张。
来源:薛蔚. 前列腺增生激光治疗上海专家共识[J/OL].上海医学:1-12[2023-05-16]