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前列腺癌的去势治疗
去势治疗又称为雄激素剥夺治疗(ADT)，属于经典内分泌治疗的一种，目的是将睾酮抑制在去势水平。ADT贯穿了前列腺癌整个病程阶段的治疗，不仅是包括转移性去势抵抗性前列腺癌在内的晚期前列腺癌全身治疗的重要手段，也可以作为新辅助/辅助治疗与根治性手术或放疗联合治疗局限性或局部晚期前列腺癌。虽然目前公认的去势水平定义是血清睾酮<50ng/dl，但依照现有研究结果，推荐将血清睾酮控制在20ng/dl以内，治疗效果与睾酮抑制程度成正比。去势治疗根据不同途径分为手术去势和药物去势两种。药物去势是目前最常用的方法，手术去势也有一定的临床应用价值。
(一) 手术去势
手术去势是指通过双侧睾丸切除的方法将患者血清睾酮迅速降低达到并维持于去势水平。通常情况下，手术去势后12h睾酮水平可以达到去势标准，24h内血清睾酮水平的降低幅度可达90%以上，是最为简单、经济、迅速且合并症较少的去势手段。
(二) 药物去势
最早使用的去势药物是雌激素，但由于存在血栓栓塞等严重不良反应，目前已退出一线治疗的舞台。目前最主要的去势药物是LHRH类似物和拮抗药。
(1) LHRH类似物：LHRH类似物通过LHRH持续作用，使垂体前叶LHRH受体脱敏抑制黄体生成素的分泌，进而抑制睾酮生成。通常用药后2~4周可以使血清睾酮达到去势标准，系统性评价显示LHRH类似物与手术去势治疗效果相当。LHRH类似物在初次使用2~3d后可能发生黄体生成素和卵泡刺激素短暂升高，引起睾酮水平一过性升高(反跳现象)，因此对于存在明显转移病灶且可能因为睾酮一过性升高出现相关临床症状的患者，推荐在初始LHRH类似物治疗的同时或至少提前1周联合使用抗雄激素受体拮抗药。目前临床常用的LHRH类似物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。
(2)LHRH拮抗药：LHRH拮抗药可以竞争性结合垂体中的LHRH受体，同时降低黄体生成素和卵泡刺激素水平，快速直接抑制雄激素的释放，通常在给药后4d睾酮水平可下降60.5%，28d后可下降98.1%。LHRH拮抗药不会引起初始睾酮一过性升高，可以不与抗雄激素受体拮抗药一同给药。LHRH类似物和拮抗药在抑制睾酮方面呈现等同的效果，但长期使用LHRH拮抗药可能导致严重的变态反应发生，在一定程度上限制了其临床应用，而新型LHRH拮抗药地加瑞克能有效克服过敏的风险。
(三) 去势治疗相关副作用
去势治疗可能引起骨质疏松、潮热、性功能障碍、认知功能异常、代谢综合征、心血管并发症风险增高、男性乳房发育、贫血等不良反应，需要临床医师给予关注。
来源：《前列腺疾病诊疗学》。
2023-05-26
