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直肠指检

来自  大家泌尿  2023-05-26

    直肠指检(DRE)是泌尿外科医师的基本操作技能,随着实践经验的积累通过DRE可对前列腺大小做出粗略的估计,大多数情况下能够区别“小”的和“大”的前列腺。DRE时要注意前列腺的腺体边界、形状、大小、质地、对称性、中央沟情况、表面光滑程度、是否存在结节、是否有压痛等。还应了解直肠黏膜和腺体的活动性有无受限甚至固定,精囊能否触及,直肠内有无其他肿块以及肛门括约肌张力、肛管的感觉、骨盆肌随意收缩力等。

 

    DRE在膀胱排空后进行,患者取站立弯腰位、截石位或面对检查者的侧卧位。年老体弱者不宜采取肘膝位。检查者戴医用手套或指套,示指涂以石蜡油或肥皂水,嘱患者放松,先在患者肛门口轻按,待肛反射消失适应后,再缓慢轻柔地伸入直肠。在直肠前壁移动示指即可探摸到前列腺的上缘和两侧叶的外缘及两侧叶间中间沟的情况。正常前列腺可摸及两侧叶,形态大小似板栗,表面光滑,质地中等硬度,有坚韧弹性感,两叶之间存在中央沟。典型的良性前列腺增生患者,腺体增大,边缘清楚,表面光滑,中央沟变浅或消失,质地柔韧而有弹性。如前列腺不对称性增大,质地坚硬如石或有局限性结节,应考虑到前列腺癌的可能。DRE完成后,应给病人以卫生纸,擦去肛周润滑剂。

 

    前列腺体积的大小与尿流梗阻程度并不成比例,而与增生的部位有直接关系。如所谓“中叶增生”或“尿道内增生”,即使腺体增生不足10g,也可引起严重的尿流梗阻。因而DRE对前列腺增生估计不够准确,前列腺不大,仍然不能排除前列腺增生。估计前列腺大小多是凭借实践经验,可因不同检查者而异。在现代影像学发展前,描述DRE的前列腺大小常以果实或禽蛋为例,显然是不科学的。20世纪80年代,有人提出DRE前列腺大小分度及估重法:Ⅰ度增生,腺体大小达正常腺体2倍,估重为20~25g;Ⅱ度为2~3倍,中间沟不明显,估重为25~50g;Ⅲ度为3~4倍,指诊可勉强触及到前列腺底部,中间沟消失,估重50~75g;Ⅳ度腺体超过正常4倍,指诊已不能触及腺体上缘,估重在 75g以上。这种估计是以“正常腺体的倍数”为基础,仍然要凭借经验而带有主观性。

 

    DRE发现前列腺增大,除良性前列腺增生外,还可见于一些较少见的前列腺疾病,如前列腺化脓性感染、前列腺结核、前列腺结石等。化脓性感染时,腺体有压痛,如有波动,提示已形成脓肿。前列腺结核的腺体不光滑,有多个结节,质地较硬,并会发现其他器官的结核病灶,如附睾结核、肺结核等;前列腺结石的腺体按压时可有捻发感,或可摸到多个小结石。

 

    DRE的缺点是检查结果具有主观性并缺乏与临床症状的相关性,不能精确量化前列腺大小,不能判断前列腺中叶增生情况,不能触及突向膀胱的部分(图1)。因而即使直肠指诊前列腺不大也不能除外前列腺增生。DRE的优点在于不需特殊仪器设备,简单快速,无侵袭性,费用低廉,可提供前列腺增生的大致概念,并能作为鉴别前列腺癌的重要依据。目前DRE不仅是泌尿外科的常规检查,更是前列腺疾病时必须检查的项目。

图1:直肠指诊:重点在所触及的前列腺的一部分,有些部分是触及不到的