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前列腺增生激光治疗上海专家共识

来自  大家泌尿  2023-05-26

推荐意见1(强推荐):80、120、180W PVP可替TURP治疗前列腺体积为30~80mL的BPO患者。

 

推荐意见2(弱推荐):80、120、180W PVP可用于前列腺体积为30~80mL、行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。

 

推荐意见3(强推荐):120W二极管激光前列腺汽化术较TURP有更强的止血能力,可缩短患者导尿管留置时间及住院时间。

 

推荐意见4(弱推荐):120W二极管激光前列腺汽化术可用于行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。

 

    针对前列腺梗阻(BPO),激光手术较传统手术具有更好的凝固止血效果和非导电性特性。经尿道前列腺激光汽化术主要包括光选择性前列腺汽化术(PVP)和二极管激光前列腺汽化术等。

 

    PVP是目前运用最多的汽化术式,磷酸钾钛(KTP)和三硼酸锂(LBO)激光器的工作波长为532nm(绿激光)。PVP设备包括80、120、180W3种激光器。激光能量被血红蛋白吸收,汽化作用会立即切除前列腺组织。临床研究结果显示,与TURP相比,PVP术后患者的IPSS及生活质量(QoL)评分基本相同;PVP较TURP的手术时间和再手术率无差异,但术后留置导尿管时间和住院时间更短,输血率更低。PVP的主要缺点是组织汽化后无法获得满意的病理标本。

 

    二极管激光前列腺汽化术是指将波长为980nm的激光用于前列腺汽化治疗,该激光具有良好的前列腺切割汽化能力和极佳的止血能力。临床研究结果显示,与TURP相比,二极管激光前列腺汽化术后留置导尿管时间更短和输血率更低。

 

前列腺激光消融

 

推荐意见5(弱推荐):TPLA适合于身体条件较差,无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,但需要手术治疗的前列腺增生、年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的患者。

 

推荐意见6(强推荐):TPLA手术禁忌证:尿道、膀胱、前列腺手术史,尿道狭窄,神经源性膀胱,PSA水平升高且不能排除前列腺癌。

 

    作为最新的前列腺增生微创治疗方式之一,经会阴前列腺激光消融术(TPLA)已被证实是治疗前列腺增生安全有效的方法。这项手术最早于2017年由意大利的学者Patelli报道。

 

    TPLA手术一般采用局部麻醉,在经直肠超声引导下,向前列腺左右叶各置入1或2根21G穿刺针,经穿刺针置入激光光纤,发射激光对周围前列腺组织进行激光消融,发射波长为1064nm的二极管激光,激光能量被水和血红蛋白吸收少,主要被组织蛋白质吸收。术中留置三腔导尿管持续冲洗以降低膀胱和尿道的温度。术后留置导尿管2周。该手术的适应证:中等大小前列腺增生;具有明显LUTS症状且服药不能缓解。手术禁忌证:尿道、膀胱、前列腺手术史;尿道狭窄;神经源性膀胱;PSA水平升高且不能排除前列腺癌。对于服用抗凝药物、尿潴留置管、前列腺中叶明显增生患者是否适宜该手术,目前仍有争论。

 

    De Rienzo等报道了21例行TPLA的前列腺增生患者,术后随访6个月,与术前比较,术后IPSS、QoL,最大尿流率、残余尿量均显著改善,国际勃起功能评分表(IIEF-5)评分无变化,男性性健康问卷一射精功能障碍(MSHQ-EjD)评分有一定改善。国内学者Cai等也报道了20例TPLA,术后随访6个月,术后IPSS、QoL,最大尿流率和残尿量较术前显著改善。Pacella等对160例患者术后随访6个月,83例患者术后随访12个月,结果表明TPLA能改善前列腺增生患者的IPSS、QoL,最大尿流率和残尿量。

 

    TPLA操作简单,创伤小,学习曲线短。TPLA适用于身体条件较差,无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,但需要手术治疗的前列腺增生,年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的患者。目前对TPLA术后随访的时间较短,其长期疗效还需进一步随访观察。此外,对于TPLA的研究,目前仅限于病例系列研究,与前列腺增生的经典术式(TURP或前列腺激光手术)疗效的对比,故尚需进行循证医学证据更高的临床随机对照研究。

 

来源:薛蔚. 前列腺增生激光治疗上海专家共识[J/OL].上海医学:1-12[2023-05-16]

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直肠指检
    直肠指检(DRE)是泌尿外科医师的基本操作技能,随着实践经验的积累通过DRE可对前列腺大小做出粗略的估计,大多数情况下能够区别“小”的和“大”的前列腺。DRE时要注意前列腺的腺体边界、形状、大小、质地、对称性、中央沟情况、表面光滑程度、是否存在结节、是否有压痛等。还应了解直肠黏膜和腺体的活动性有无受限甚至固定,精囊能否触及,直肠内有无其他肿块以及肛门括约肌张力、肛管的感觉、骨盆肌随意收缩力等。       DRE在膀胱排空后进行,患者取站立弯腰位、截石位或面对检查者的侧卧位。年老体弱者不宜采取肘膝位。检查者戴医用手套或指套,示指涂以石蜡油或肥皂水,嘱患者放松,先在患者肛门口轻按,待肛反射消失适应后,再缓慢轻柔地伸入直肠。在直肠前壁移动示指即可探摸到前列腺的上缘和两侧叶的外缘及两侧叶间中间沟的情况。正常前列腺可摸及两侧叶,形态大小似板栗,表面光滑,质地中等硬度,有坚韧弹性感,两叶之间存在中央沟。典型的良性前列腺增生患者,腺体增大,边缘清楚,表面光滑,中央沟变浅或消失,质地柔韧而有弹性。如前列腺不对称性增大,质地坚硬如石或有局限性结节,应考虑到前列腺癌的可能。DRE完成后,应给病人以卫生纸,擦去肛周润滑剂。       前列腺体积的大小与尿流梗阻程度并不成比例,而与增生的部位有直接关系。如所谓“中叶增生”或“尿道内增生”,即使腺体增生不足10g,也可引起严重的尿流梗阻。因而DRE对前列腺增生估计不够准确,前列腺不大,仍然不能排除前列腺增生。估计前列腺大小多是凭借实践经验,可因不同检查者而异。在现代影像学发展前,描述DRE的前列腺大小常以果实或禽蛋为例,显然是不科学的。20世纪80年代,有人提出DRE前列腺大小分度及估重法:Ⅰ度增生,腺体大小达正常腺体2倍,估重为20~25g;Ⅱ度为2~3倍,中间沟不明显,估重为25~50g;Ⅲ度为3~4倍,指诊可勉强触及到前列腺底部,中间沟消失,估重50~75g;Ⅳ度腺体超过正常4倍,指诊已不能触及腺体上缘,估重在 75g以上。这种估计是以“正常腺体的倍数”为基础,仍然要凭借经验而带有主观性。       DRE发现前列腺增大,除良性前列腺增生外,还可见于一些较少见的前列腺疾病,如前列腺化脓性感染、前列腺结核、前列腺结石等。化脓性感染时,腺体有压痛,如有波动,提示已形成脓肿。前列腺结核的腺体不光滑,有多个结节,质地较硬,并会发现其他器官的结核病灶,如附睾结核、肺结核等;前列腺结石的腺体按压时可有捻发感,或可摸到多个小结石。       DRE的缺点是检查结果具有主观性并缺乏与临床症状的相关性,不能精确量化前列腺大小,不能判断前列腺中叶增生情况,不能触及突向膀胱的部分(图1)。因而即使直肠指诊前列腺不大也不能除外前列腺增生。DRE的优点在于不需特殊仪器设备,简单快速,无侵袭性,费用低廉,可提供前列腺增生的大致概念,并能作为鉴别前列腺癌的重要依据。目前DRE不仅是泌尿外科的常规检查,更是前列腺疾病时必须检查的项目。 图1:直肠指诊:重点在所触及的前列腺的一部分,有些部分是触及不到的
2023-05-26