切缘阳性的预防
基于前列腺癌切缘阳性不利的肿瘤学意义，并经常导致额外的治疗，泌尿外科医生应努力降低切缘阳性率，提高手术质量。见表1。
1. 提高手术经验与技巧
大量研究表明，外科医生的手术经验会影响切缘状态，无论在开放、腹腔镜、机器人腹腔镜的前列腺癌根治手术中，手术量大的外科医生往往具有较少的阳性切缘。一项研究显示接受过10次机器人手术训练的外科医生治疗的前列腺癌患者阳性切缘率为41.5%，而接受过250次手术训练的外科医生治疗的患者的阳性切缘率则为21.1%。所以必要的手术技能练习和手术录像复习对于理解正确解剖层次、提高手术经验对于外科医生减少切缘阳性率至关重要。
在前列腺癌根治手术中，由于前列腺尖部的包膜缺失导致切缘不清晰，背静脉复合体、直肠和括约肌等重要结构也位于此处导致解剖十分复杂以及外科医生尽可能保留尿道括约肌以保护术后尿控功能等诸多因素使尖部成为前列腺癌阳性切缘最常见的部位。因此如何减少尖部的阳性率成为外科医生的关注点，Dai等研究发现前列腺尖部活检阳性患者发生切缘阳性的风险是尖部前列腺活检阴性患者的3.78倍，同样的Hashimoto等也认为前列腺尖部穿刺阳性是切缘阳性独立的危险因素，因此他们认为扩大前列腺尤其是尖部的穿刺区域对于指导术中的尖部处理以预防尖部切缘阳性是十分必要的，此外外科医生一直在寻找最佳解剖尖部的方法，例如，为了防止背侧静脉复合体或耻骨前列腺韧带阻碍视野，Tewary等调整机器人镜头30°朝上并向头侧牵拉前列腺，从腺体的后下表面解剖至尖部和膜性尿道的交界，这种新颖的技术使他的尖部阳性切缘率从4.4%降低到1.4%，也有学者通过增加气腹对背静脉复合体进行无结扎的早期离断，同样减少了尖部切缘阳性率的发生，另外出于患者术后勃起功能和泌尿功能的考虑使得很多外科医生倾向于术中保留前列腺后外侧的神经血管束，最新的研究显示与不保留神经相比，保留神经的前列腺癌根治手术切缘阳性风险会增加1.6倍，因此在决定是否进行保留神经时，需要外科医生结合患者肿瘤风险与位置综合考虑，选择合适的患者。
2. 应用术中切缘评估技术
近些年来，术中切缘的实时评估技术高速发展，不少学者都对其在前列腺癌的应用进行了研究。传统的术中冷冻切片技术可用于可疑区域的边缘评估，切除后，立即将标本冷冻并染色，并评估是否存在癌细胞，然而，前列腺缺乏真正的组织学包膜，冷冻切片技术在前列腺癌中的应用通常耗时且敏感性低，临床价值存在争议，有学者引入了一种灵敏度较高的方法，称为神经血管结构相邻冷冻检查，来评估前列腺附近的神经血管结构。与传统的冷冻切片技术相比，这种技术能够对更多患者进行保留神经的手术，且敏感性为93.5%，特异性为98.8%，Schiomm等的研究表明，接受此种技术评估的患者术后组织病理学证实的阳性切缘率少于未接受的患者(15.2% vs 21.7%)；并且尽管检查时间至少为35min，但在前列腺切除后进行淋巴结清扫的情况下，应用此种技术手术时间通常不会延长。术中肿瘤实时成像也是目前评估前列腺癌切缘的热点技术，研究发现前列腺特导性膜抗原(PSMA)经常被前列腺癌细胞过度表达，其配体可以与红外荧光染料或Cy5染料结合，术中进行荧光成像可显示肿瘤的切缘，有效降低切缘阳性的发生。此外包括共聚焦激光显微内镜、光动力学诊断与三维重建增强现实等技术也在前列腺癌的切缘评估中有所报道。
3. 进行新辅助内分泌治疗
新辅助内分泌治疗能使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤分期降低，很多学者认为可以降低切缘阳性的发生率，但是该方法是否有效缺乏循证学支持，带有一定的主观性，而且对于患者而言，新辅助内分泌治疗增加了患者术前不良反应的发生，同时干扰术后病理分期及预后的判断，因此需要谨慎选择。
表1：前列腺癌根治术后切缘阳性预防的临床研究
注：NeuroSAFE：神经血管结构-相邻冷冻切片检查；ADT：雄激素剥脱治疗
来源：陶军跃,梁朝朝,周骏.前列腺癌根治术后切缘阳性的诊疗进展[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(03):232-237.
