投稿
LINE

前列腺穿刺活检专家共识-穿刺入路与方法

来自  大家泌尿  2023-06-08

前列腺穿刺入路的比较

经直肠前列腺穿刺活检

①对麻醉、手术器械的要求较低,仅需带有直肠探头的超声即可,且手术步骤简单,耗时短。②患者疼痛相对较小,患者的耐受性良好。

经会阴前列腺穿刺活检

①术前无需行肠道准备。②尿道损伤、术后感染、出血概率较经直肠途径降低。③在双平面超声的引导下可实现精准定位,实时掌握进针深度与穿刺部位,组织取材满意度较高。④没有“盲区”,尤其对于位于前列腺腹侧、尖部的病灶,经会阴穿刺阳性率明显高于经直肠途径。

经直肠前列腺穿刺活检

超声引导经直肠前列腺穿刺活检

超声引导经直肠前列腺穿刺活检目前仍被较广泛地应用于前列腺癌的诊断。患者通常采用左侧卧位,膝盖和臀部弯曲90°,臀部朝向术者。穿刺前应进行DRE,评估前列腺结节及肛门情况。常规消毒,经肛门置入超声探头,进行TRUS检查,测定前列腺体积,观察前列腺水平面和矢状面的超声图像表现,注意异常回声的位置和特征。局部浸润或神经阻滞麻醉后,在超声引导下,使用穿刺枪对前列腺进行8~12针的系统穿刺,由前列腺尖部至基底部分别对前列腺两侧叶进行穿刺采样,在对外周带采样时应尽可能靠后、靠外侧。对可疑病灶,进行每个病灶2~4针的靶向穿刺。

超声剪切波弹性成像(US-SWE)引导经直肠前列腺穿刺活检

US-SWE引导经直肠前列腺穿刺活检是在常规超声引导经直肠前列腺穿刺活检的系统穿刺活检基础上,利用US-SWE技术增加靶向穿刺的活检技术,提高穿刺阳性率。通常患者取左侧卧位,常规消毒,置入探头,常规超声检查,切换至SWE模式,重点检查前列腺外周区域,识别并标识SWE可疑区域,随后进行前列腺系统穿刺及对SWE可疑区域的靶向穿刺活检。

超声三维显像(3D-TRUS)引导经直肠前列腺穿刺活检

3D-TRUS是一种在轴状和矢状面上同时对前列腺进行成像,然后利用计算机重建的冠状面以及3D图像的成像方法。基于3D-TRUS成像技术,建立实时3D-TRUS穿刺系统,在实际穿刺活检操作过程中实施穿刺引导和反馈。3D-TRUS引导的系统前列腺穿刺活检的具体操作步骤类似于超声引导经直肠前列腺穿刺活检。3D-TRUS可将穿刺部位准确的可视化,使得穿刺更精准,提高前列腺癌的检出率。

超声造影(CEUS)引导经直肠前列腺穿刺活检

CEUS即超声增强采用微泡显示器官内血流及肿瘤,该方法能更敏感地显示前列腺癌,用于显示肿瘤血管、肿瘤定位及肿瘤体积测定。完成常规超声检查后启动超声造影模式,分别选择前列腺基底部、中部及尖部作为造影观察层面,若前列腺内存在低回声结节或局部血流丰富区域,则选择该切面作为超声造影的相应层面。造影时操作者尽量减小探头对前列腺的压力以减少对前列腺血供的影响。在完成超声造影后即行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术。

认知融合前列腺穿刺活检

认知融合指医师在穿刺前阅读磁共振影像片,记住可疑病灶的位置信息,在实际超声引导下穿刺的过程中,依据人体大脑中储存的病灶位置信息,将穿刺针对准相应的位置进行穿刺。医师的大脑是定位信息从磁共振传递到超声的媒介。认知融合前列腺穿刺不需要额外的设备,操作简单快速、成本较低,且易临床推广,但是,此项技术非常依赖于医师的经验,可重复性不够高。

mpMRI引导经直肠前列腺穿刺活检

MRI直接引导前列腺穿刺活检是在MRI检查室进行,由放射科医师将之前预先扫描的显示病灶的MRI数据与实时扫描的MRI数据相融合,然后进行可疑区域的靶向穿刺,因此又称为MRI-MRI融合穿刺活检。在取得活检样本后,患者需重新扫描,确认定位。一般只进行靶向穿刺,而不进行系统穿刺。前列腺穿刺需要在MRI检查室内进行,费时、费力且需特殊穿刺设备,穿刺前要重新扫描定位,很难被广泛应用。

经会阴前列腺穿刺活检

超声引导经会阴前列腺穿刺活检

患者取截石位,将阴囊托起,会阴部常规碘伏消毒、铺巾。经直肠置入超声探头,应用穿刺定位架,直肠超声引导下于距离肛门上方约2cm中线两侧进行前列腺穿刺。一般施行12针系统穿刺,MRI异常、DRE触及异常结节或术中超声监测发现异常结节处增加2~3针。穿刺结束后予以纱布加压包扎会阴穿刺部位。

MRI/TRUS融合成像引导经会阴前列腺穿刺活检

MRI/TRUS融合成像引导的经会阴前列腺穿刺活检是通过软件模型来实施。患者活检前行mpMRI检查,根据影像学特征识别可疑的肿瘤;基于特定的软件模型,在mpMRI数据被加载到软件模型之后描绘这些可疑病灶。然后通过软件将MRI图像和实时TRUS图像叠加到一起,在实时TRUS引导下针对mpMRI标记的可疑病灶进行精确穿刺活检。MRI/TRUS融合成像前列腺穿刺,可减少穿刺针数,提高穿刺准确性,提高有临床意义前列腺癌(csPCa)的检出率。

模板定位经会阴饱和穿刺活检

模板定位经会阴饱和穿刺的穿刺点覆盖范围广泛,不仅对前列腺癌的好发部位外周带进行穿刺,还对移行区及尖部进行穿刺,提高穿刺活检的阳性率。经会阴模板定位穿刺活检(TTMB)应用近距离放疗网格模板引导操作。模板中的孔径为5mm。将模板固定于会阴部,分11区(1区:右前区;2区:右中外区;3区:右中区;4区:右后外侧角;5区:右后区;6区:左后区;7区:左后外侧角;8区:左中区;9区:左中外区;10区:左前区;11区:前列腺尖部)穿刺活检,根据前列腺形态、大小及耻骨弓形态等因素决定各区穿刺针数,达到饱和穿刺(>20针)。对于前列腺前后径>5cm者,除前列腺尖部外,在前后径方向分2层穿刺活检。

 

来源:傅强、 韩邦旻、刘振湘等. 前列腺穿刺活检专家共识[J].中华男科学杂志,2022,28(5):462-470.

下一篇
器械辅助的包皮环切术临床操作
目前器械辅助的包皮环切手术主要有包皮环切吻合器法(以商环为代表)和包皮环切缝合器法两类。尽管器械辅助的包皮环切术优点诸多:操作简单、手术便捷,能有效减少人为因素的影响,使操作更加规范和标准;但临床应用中仍有一些不足,如机械化使随意性差,导致适应证缩小,如包皮粘连便不适用。   包皮环套术 该手术利用弹力线与内环结扎包皮以阻断血流从而导致远端包皮缺血坏死,最终实现包皮切除和吻合切口的作用(如图)。手术中,先是在自然状态下测量阴茎直径以选择与之相匹配的套环,牵拉包皮后将内环置入包皮腔内推至冠状沟处,内径大小以能套入阴茎后稍有松动为准。用外环将包皮卡在内环凹槽内并相对固定,适当调整内外环位置使得内环距冠状沟约0.8~1.0cm,系带处可适当多保留一些。用弹力线在内环凹槽内捆绑包皮2~3圈并打结固定。注意结扎线在系带处要压在塑料环的缺口以上,拉紧缝线结扎后必须完全阻断远端包皮血供使之呈缺血性苍白。如有包茎者,可背侧切开后置入;如有包皮粘连,用血管钳轻轻将之分离后放入。 包皮环切套扎器法 类似于以往的包皮环套手术原理,利用内环和外环之间的压力使远端包皮坏死,同时愈合伤口,简化了手术步骤,是包皮环切术历史上的一大突破,改变传统缝合的观念,具有微创、简单、无缝合、疼痛轻、手术时间短、外观美观度高等优点。随着环套设计的改进,操作方法主要有传统、外翻式和内置式3种。   包皮环切缝合器法 基本原理与胃肠切割吻合器相似。术前在阴茎疲软状态下,在距冠状沟下方1cm处测量周径,根据配套的阴茎周径套孔选择合适的型号,兼顾阴茎包皮弹性。术前可在包皮外板画平行冠状沟的拟切割的标记线,以防术中包皮切除过多或过少,阴茎头钟座置入包皮腔后,可用“绳扎法”和“荷包法”将包皮口固定(其中“绳扎法”适用于包皮过长,“荷包法”适用于不同类型的包皮形态)。切割操作时先取下保险栓,要均匀用力闭合缝合器手柄,随后缓缓松开。在拆卸缝合器过程中时应注意在旋松调节旋钮后,按下拉杆并将拉杆及其相连的钟座向前顶出,使钟座钉槽面与包皮内板分离。如有必要时,可再次闭合手柄至底一次,使包皮彻底分离。注意如有包皮切缘吻合钉钉不牢固、撕裂或活动性出血,应补充缝针。包茎及包皮口偏小者应先行包皮背侧切开,再放入钟座。特别要注意手术后需观察阴茎头血运情况以决定是否放松包裹阴茎创面的弹力绷带。   来源:现代泌尿外科杂志-包皮整形术安全共识
2023-06-06