【会讯】2019“友来特杯”全国泌尿医生结石知识竞赛西部赛区圆满落幕！

早期前列腺癌通常没有临床症状，自1979年前列腺特异性抗原（PSA）从前列腺组织内分离并提纯，且于1986年首次应用于临床后，血清肿瘤标志物PSA已逐渐成为前列腺癌筛查、临床诊断、治疗及预后判断最具价值的肿瘤标志物。   PSA广泛应用   作为人类组织激肽释放酶基因家族中的一员，PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶。但PSA并非前列腺癌特异性，其在良性前列腺增生（BPH）、前列腺炎和前列腺癌等前列腺疾病，以及其他非前列腺组织中均可分泌产生。30余年来，其在前列腺癌早期筛查、风险分层、诊疗和预后评估中的应用越来越广泛。   PSA的检测可作为前列腺癌早期筛查的标志物。   中华医学会泌尿外科学分会（CUA）制定的《前列腺癌诊断治疗指南》明确指出：直肠指诊（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法，以血清总PSA（tPSA）＞4.0 ng/ml为筛选阈值。同时，为提高PSA检查的准确性，衍生出许多概念，例如：   ①PSA密度（PSAD）：即血清PSA浓度与经直肠超声波（TRUS）测定的前列腺体积的比值。   Benson等在1992年提出了PSAD这个概念，他们认为，单位体积前列腺癌组织所释放的PSA较增生或正常的前列腺组织多。然而，对前列腺体积超声测量的依赖，以及不同个体之间前列腺组织上皮和基质的比例存在着相当大的变化等因素影响了PSAD的准确性。因而，在PSA水平为4～10 ng/ml且DRE正常的患者中，PSAD对决定是否进行前列腺活检的意义不大。   ②PSA速度（PSAV）：PSAV是监测PSA随时间的变化情况，是对PSA演变过程的一个描述。   Carter等在1992年引入了PSAV的概念，来提高PSA检测前列腺癌的能力，并证实在诊断前列腺癌的前5～9年，有前列腺癌与无前列腺癌患者的PSAV有较大差异，患有癌症和BPH的患者之间PSAV的差异能在诊断前9年内被检测出。他们认为每年的PSAV≥0.75 ng/ml时，强烈提示前列腺癌的存在（72%的敏感性，95%的特异性）。可见，超过0.75 ng/ml的PSA年速率对决定是否有前列腺癌仍是很有帮助的，而且也可用来判断总PSA在正常范围的患者有无前列腺活检的必要，以及PSA增高的患者有无重复活检的需要。   ③游离PSA（f-PSA）：f-PSA在血清中浓度低于结合PSA（PSA在血清中以游离态和结合态存在，大部分PSA分子与α1-抗糜蛋白酶等结合，称为结合PSA）。   在BPH患者血清中f-PSA比率高于前列腺癌患者。f-PSA比率（f/t）减少时，患有前列腺癌的可能性增加。当总PSA正常（≤4 ng/ml）时，f-PSA比率检测可以提高前列腺癌检出的敏感性，且当总PSA升高4～10 ng/ml时提高特异性。目前，其最好的用途是决定初次或重复的活检（以前至少有1次活检且呈阴性）对一个DRE正常且血清总PSA水平在4～10 ng/ml的患者来说是否有帮助。   美国泌尿外科学会指出，为了减少筛查的危害，常规2年或以上的筛查间隔可能优于每年筛查。tPSA水平在4～10 ng/ml称为“灰区”，前列腺癌与前列腺增生均有可能发生，穿刺活检阳性率不高，在这一灰区内应参考以下PSA相关变数：f-PSA、PSAD和PSAV。除了上述重要指标外，一些新的指标如PSA不同分子形式浓度及其比值、PSA衍生产物数值波动、超敏PSA、PSA年增长指数等新的PSA家族成员，也可能对前列腺疾病的筛选和诊断具有重要意义，在一定程度上弥补了PSA的不足。   PSA应用争议   目前，国际上欧洲肿瘤标志物组织（EGTM）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国临床生物化学学会（NACB）、美国泌尿外科协会（AUA）等组织均发布了前列腺癌的相关指南，以指导临床诊疗。   美国癌症协会（ACS）推荐，每年对所有50岁以上的男性进行PSA检测和DRE，尤其是有非洲裔血统和有前列腺癌家族史的65岁以下高危男性，则需从45岁开始每年进行两项检测；而对于家庭诸多成员都有罹患前列腺癌家族史的超高危男性，则需从40岁开始每年进行两项检测；当PSA水平＜2.5 ng/ml时，仅需要每2年复检一次，但若高于2.5 ng/ml，则须每年都进行复检；对预计生存期低于10年的患者，筛查益处不大。   EGTM指南指出，PSA筛查也存在潜在伤害，包括过度诊断和随之而来的过度治疗。对其缺陷和对死亡率降低的进一步量化评估仍是决定人群是否进行PSA筛查的先决条件。为降低临床诊断为低级别风险前列腺癌患者过度治疗的比率，采取定期DRE、PSA检测以及定期活检等手段的主动监测成为当前保守治疗的主要策略，低风险组患者可以选择观察等待病情进展情况而延迟干预治疗方案。   EAU2011年指南建议，主动监测的患者指征主要包括临床分期T1～T2分化良好的前列腺癌患者，Gleason评分≤6分、PSA＜10 ng/ml、阳性活检数≤3或每条穿刺标本肿瘤≤50%的低危患者。   在临床实践中，通常把4 ng/ml的标准界值作为血清PSA试验正常值的上限。然而，在评价一个PSA水平时，也要考虑到患者的年龄、家族史和以前的PSA值。此外，还要考虑PSA值是真实的还是人为的升高。对DRE正常和血清PSA在4～10 ng/ml，正考虑是否要进行前列腺活检的患者，建议可以进行f-PSA的检测，以便做出决定。但PSA在4～10 ng/ml，f-PSA＞25%，无前列腺癌家族史和生存期＜10～15年的患者最好不要继续进行前列腺活检。   本文引自《前列腺癌贺大林2016观点》