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【干货】前列腺手术围术期,抗凝和抗血小板药物这样用

来自  实用前列腺临床  2019-07-26

前列腺手术属于高出血风险手术,较其他手术的围术期出血风险更高,发生出血后止血难度更大。那么,前列腺手术围手术期的抗血小板药物和抗凝药物该如何使用?


前列腺手术患者多为高龄,很多患者长期服用抗凝抗血小板药物,围术期易发生凝血异常、严重出血等并发症。主要有以下因素:


(1)患者本身因素,高龄合并有高血压、糖尿病、贫血、肝病、慢性肾功能不全等;


(2)解剖及手术因素;


(3)血液循环丰富,前列腺微血管再生能力强;


(4)膀胱过度充盈;


(5)局部因素:感染、组织脱落;


(6)冲洗液的吸收;


(7)手术导致前列腺组织中的促凝血酶原激酶及尿激酶进入血液循环等。


因此,临床工作中对前列腺手术围术期的抗血小板药物和抗凝药物管理,存在很多潜在的矛盾,要根据指南灵活应用。同时,因个体差异大,围手术期服用或停药必须具体问题具体分析,不能盲目参考目前的非心脏手术围术期抗凝抗血小板药物指南。


前列腺手术围术期的抗凝和抗血小板药物桥接管理


1.冠心病患者


冠心病患者在前列腺围术期是否停用抗血小板治疗应针对患者个体化评估,应正确评价手术的紧急性、置入支架的类型、支架术后的时间、支架内血栓形成的风险(包括糖尿病、射血分数减低、肾功能减退、凝血功能亢进;弥漫性病变、重叠支架、开口或分叉病变等)及手术出血的风险,寻求其间的平衡。血栓形成风险评估见表1。


表1:冠脉血栓形成风险评估表


注:PCI:经皮冠脉介入治疗;CABG:冠脉旁路移植术;MI:急性心肌梗死;ACS:急性冠脉综合征。


对于冠脉血栓形成风险属于中高危的患者应延迟前列腺手术至支架术后12个月。如必须在12个月内手术,则继续使用阿司匹林,停用氯吡格雷,并根据情况术前给予低分子肝素桥接。


对冠脉血栓形成风险属于低危的患者,且服用抗血小板药物仅为一级心血管病预防的患者,术前5~7天停用即可。


2.其他有围术期血栓栓塞风险的患者


对长期口服抗凝药物治疗拟行前列腺手术的患者,应仔细权衡血栓栓塞和出血风险。


对中高危血栓栓塞风险患者,应暂时中断口服抗凝药物治疗,并给予低分子肝素桥接抗凝治疗。


对低危血栓栓塞风险患者可以暂时中断口服抗凝药物治疗而不需要给予桥接抗凝治疗,见表2。


表2:围术期血栓栓塞风险危险分层


注:CHADS2评分:心衰、高血压、>75岁、糖尿病和中风或短暂脑卒中;VTE:静脉血栓栓塞症。


常用抗凝和抗血小板药物在前列腺手术围术期的桥接管理


1.常用口服抗血小板药物


主要包括以下几种:抑制血小板花生四烯酸代谢的药物,包括阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷等;抑制ADP介导血小板活化药:噻氯匹定、氯吡格雷、替格瑞洛等。


经尿道前列腺电切术围术期继续服用阿司匹林对术中出血的增加无明显临床意义,但阿司匹林可能会增加术后的出血量。


2.常用抗凝药物


(1)口服抗凝血药


①双香豆素类:常用药物为华法林,前列腺手术为高出血风险手术,术前建议停用华法林5日,停华法林36 h后桥接低分子肝素,并于术前12~24 h停用低分子肝素。鉴于停药后INR降低的情况有一定的个体差异性,尤其是老年患者,建议在术前1天再次测定INR,建议INR≤1.5,可进行手术治疗。80%的患者在停用华法林5天后,INR会降至1.5以下,如急诊手术可给予维生素K1拮抗。INR异常时的处理措施,见表3。


表3:INR异常时的处理措施

②直接凝血酶抑制剂:该型口服抗凝药物因半衰期短,不需要围术期桥接,只需于术前24~48 h停药。患者并发肾功能不全时,达比加群酯半衰期延长,所以停药时间要根据患者肾功能灵活掌握。术后24 h根据出血情况恢复用药。


③Ⅹa因子抑制剂:该型口服抗凝药物也因半衰期短,不需要围术期桥接,只需于术前12~24 h停药,术后24 h根据出血情况恢复用药。


(2)注射用抗凝血药


①普通肝素:给药同时需检测活化凝血时间(ACT),且不良反应较多,带来诸多不便,目前较少用于围术期抗凝药物的桥接。


②低分子肝素:是目前临床外科围术期进行抗凝桥接的主要用药。一般给药剂量为1 mg/kg,每12 h一次皮下注射,前列腺手术术前12 ~ 24 h停药,术后24 ~ 72 h根据患者血栓形成风险及出血风险酌情给予桥接,如出血风险较高的患者可给予半量。常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗见表


表4:常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗

本文引自《实用前列腺临床》


 

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肾囊性疾病,是以肾脏出现“囊性病变”为特征的一大类疾病,有些很常见,有些很少见,若不掌握各自特点,容易习惯性诊断常见病,而误诊或漏诊少见病。因此,归纳总结各肾囊性疾病的特点非常必要。 对肾囊性疾病进行鉴别诊断时,主要依据囊肿壁的厚薄、腔内分隔、囊撞结节及其钙化情况等而定,B超、CT、MRI在这方面各有优缺点,其中CT有着不可替代的作用。 表1:Bosniak基于CT的肾囊肿分类 一、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿(SRC)是最常见的肾囊性疾病,且随年龄增大而增加,50岁以上人群高达25%以上。可单侧单发或多发,也可双侧多发,大多为Ⅰ类,少数为Ⅱ类。 1.诊断 (1)临床表现 通常无症状,多因健康查体或其他疾病做影像学检查时偶然发现,罕有大到可触及的囊肿。最常见的自觉症状是患侧肾区疼痛,囊内出血或继发感染疼痛加剧,部分患者可能出现血尿或蛋白尿。 囊肿会随病程延长而增大,速度不定,一般比较缓慢;若增大迅速,要注意出血或癌变可能。 (2)辅助检查 首选B超检查。如超声检查结果可疑或模棱两可,CT扫描也很必要。 CT扫描良性囊肿的标准包括:①囊肿界限锐利,平滑薄璧;②囊内液体均一,通常密度<20 Hu,高密度见于囊液高蛋白质或囊肿出血;③囊肿没有增强。 2.治疗 单纯性肾囊肿进展缓慢,预后良好。无自觉症状或压迫梗阻影像学改变者,很少需要外科干预,定期影像复查即可。 需要外科处理的指征是:①有疼痛症状或心理压力者;②大于4 cm或有压迫梗阻影像学改变者;③有继发出血或怀疑癌变者。 治疗方法包括:①囊肿穿刺硬化术:无水乙醇穿刺硬化术,对小于8 cm的囊肿,有效率接近80%,为首选;②开放性肾囊肿去顶减压术:如果不是为了解除囊肿造成的压迫梗阻症状或切除可疑癌变病灶,而仅仅是以消除囊肿为目的,不应推荐;③腹腔镜囊肿去顶减压术:可以有效地减压和缓解疼痛,有望成为大于8 cm的囊肿治疗的金标准。 二、肾盂旁囊肿 肾盂旁囊肿也叫肾窦囊肿,多为单发Ⅰ类囊肿,少有Ⅱ类囊肿。 1.诊断 (1)临床表现 多见于50岁以上的患者,无症状的患者男女比例相近,多在影像学查体时偶然发现,有临床症状者则多见于男性,表现为腰部胀痛不适,血尿或高血压。 (2)辅助检查 依据影像学特征可明确诊断。 B超可见肾门附近有一液性暗区,但当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水,或囊肿位于肾窦深处时,易误诊为肾盂积水。 IVU检查可发现肾门旁或肾窦内有一圆形肿物压迫肾盂、肾盏或上段输尿管,出现弧形压迹、变形、移位或拉长;较小的囊肿可无上述改变。 CT检查为最可靠的诊断方法,可显示肾盂旁边界清楚均匀低密度的椭圆形包块,CT值为0~20 HU,增强前后CT值变化不大,即可诊断为肾盂旁囊肿。 (3)鉴别诊断 肾盂旁囊肿位于肾窦内,较大囊肿可向肾门突出,一般单发;而单纯肾囊肿多位于肾皮质区,可为单发或多发。 还要与肾脏积水鉴别,对于高密度的肾盂旁囊肿,还应该特别注意与囊性肾癌、肾盂癌相鉴别,以免延误诊断治疗。 2.治疗 囊肿较小无症状者,可定期复查,严密随访。 对于囊肿较大,局部压迫肾盂肾盏出现临床症状者宜手术治疗,腹腔镜治疗肾盂旁囊肿,与传统的开放手术相比,具有很多优势,推荐首选。 三、肾盂源性囊肿 肾盂源性囊肿(PGC)也称肾盂肾盏囊肿或肾盂肾盏憩室,是位于肾髓质与肾盂肾盏相通的先天性囊肿,内衬移行上皮。 依据部位不同,分为两种类型:①1型:囊肿体积较小位于肾脏两极,常见于上极肾盏杯口的上方,与肾盏相通;②Ⅱ型:囊肿体积较大,位于肾脏中部,接与肾盂或肾大盏相通。 1.诊断 (1)临床表现 囊肿单个发生,以右肾多见,双肾发生者少见,直径为0.5~5.0 cm,患者可出现肾区疼痛、血尿、反复泌尿系感染。并发感染时血尿会显著加重。 (2)辅助检查 多经B超检查发现,部分患者囊肿中可能合并结石或占位病变。 腹部平片,发现肾皮质区有结石,应怀疑该类囊肿存在;少数囊肿壁可有钙化。 IVU显示肾盏周围有圆形边缘光滑的囊肿,囊中造影剂排泄迟缓,偶见与肾盏相通。IVU囊肿显影不良或不显影,需行逆行造影;若囊肿内有造影剂充盈,并与肾盂肾盏相通,即可确诊。 CT平扫见肾盂肾盏旁有囊性病变,囊壁偶有钙化,囊腔偶见结石或占位;增强扫描可见囊腔有造影剂充盈,并与肾盂相通。有造影剂充盈时,易被误诊为肾盏扩张或肾盏积水。 2.治疗 如无症状,无需治疗。症状轻,直径小于2.5 cm者可行保守治疗,但不宜作硬化治疗;症状重,憩室并发结石、肿瘤或直径大于2.5 cm者,应及时手术治疗。 较大憩室如造成肾脏损害严重,可行肾切除术;较小憩室可行保留肾单位手术,如憩室切除术、肾部分或(和)楔形切除术。腹腔镜可用于处理合适部位的较大囊肿。 四、髓质海绵肾 髓质海绵肾(MSK)是与遗传和发育相关的先天性异常。 1.诊断 (1)临床表现 大多数患者无症状,约10%反复发生肾结石、菌尿症和肾盂肾炎。 (2)辅助检查 腹平片可能正常,也可能显示髓质肾钙质沉积像(表现为多个离散的肾椎体结石簇)。 IVU呈现“花束”或“画刷”征象。 CT扫描显示皮髓质交界处“钙化”。 2.治疗 MSK治疗似肾结石。 五、常染色体显性遗传多囊肾病 常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD)亦称多囊肾(成人型)。 1.诊断 (1)临床表现 双肾多发Ⅱ类囊肿,多合并肝囊肿。其他肾外病变包括,心瓣膜病(概率25%)、脑动脉瘤(概率5%~10%)、胰腺囊肿、精囊囊肿等。常见症状高血压和肾衰。 体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。 (3)辅助检查 超声检查为首选,其诊断标准依据患者年龄而定。 2.治疗 (1)内科治疗 没有特效药物能治愈囊肿本身,仅是治疗肾囊性病的并发症,如高血压、感染、疼痛等。 (2)外科治疗 经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。 严重疼痛、反复严重出血,难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾,手术切除可能是首选。肾切除与肾移植可同时进行,给移植肾创造空间,并缓解多囊肾的相关症状。 囊肿减压术,包括穿刺抽吸和去顶减压术,对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。推荐后腹腔镜囊肿减压术,值得提醒的是由于囊肿多发,使用电刀行去顶减压术时,应避免对肾的热损伤;不推荐双侧同期施行开放性减压手术。 参考文献 [1]那彦群,叶章群,孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社(2014版). [2]郭应禄,周利群.《坎贝尔—沃尔什泌尿外科学(第九版,共4卷)》第2卷.北京大学医学出版社.
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