前列腺手术属于高出血风险手术,较其他手术的围术期出血风险更高,发生出血后止血难度更大。那么,前列腺手术围手术期的抗血小板药物和抗凝药物该如何使用?
前列腺手术患者多为高龄,很多患者长期服用抗凝抗血小板药物,围术期易发生凝血异常、严重出血等并发症。主要有以下因素:
(1)患者本身因素,高龄合并有高血压、糖尿病、贫血、肝病、慢性肾功能不全等;
(2)解剖及手术因素;
(3)血液循环丰富,前列腺微血管再生能力强;
(4)膀胱过度充盈;
(5)局部因素:感染、组织脱落;
(6)冲洗液的吸收;
(7)手术导致前列腺组织中的促凝血酶原激酶及尿激酶进入血液循环等。
因此,临床工作中对前列腺手术围术期的抗血小板药物和抗凝药物管理,存在很多潜在的矛盾,要根据指南灵活应用。同时,因个体差异大,围手术期服用或停药必须具体问题具体分析,不能盲目参考目前的非心脏手术围术期抗凝抗血小板药物指南。
前列腺手术围术期的抗凝和抗血小板药物桥接管理
1.冠心病患者
冠心病患者在前列腺围术期是否停用抗血小板治疗应针对患者个体化评估,应正确评价手术的紧急性、置入支架的类型、支架术后的时间、支架内血栓形成的风险(包括糖尿病、射血分数减低、肾功能减退、凝血功能亢进;弥漫性病变、重叠支架、开口或分叉病变等)及手术出血的风险,寻求其间的平衡。血栓形成风险评估见表1。
表1:冠脉血栓形成风险评估表
注:PCI:经皮冠脉介入治疗;CABG:冠脉旁路移植术;MI:急性心肌梗死;ACS:急性冠脉综合征。
对于冠脉血栓形成风险属于中高危的患者应延迟前列腺手术至支架术后12个月。如必须在12个月内手术,则继续使用阿司匹林,停用氯吡格雷,并根据情况术前给予低分子肝素桥接。
对冠脉血栓形成风险属于低危的患者,且服用抗血小板药物仅为一级心血管病预防的患者,术前5~7天停用即可。
2.其他有围术期血栓栓塞风险的患者
对长期口服抗凝药物治疗拟行前列腺手术的患者,应仔细权衡血栓栓塞和出血风险。
对中高危血栓栓塞风险患者,应暂时中断口服抗凝药物治疗,并给予低分子肝素桥接抗凝治疗。
对低危血栓栓塞风险患者可以暂时中断口服抗凝药物治疗而不需要给予桥接抗凝治疗,见表2。
表2:围术期血栓栓塞风险危险分层
注:CHADS2评分:心衰、高血压、>75岁、糖尿病和中风或短暂脑卒中;VTE:静脉血栓栓塞症。
常用抗凝和抗血小板药物在前列腺手术围术期的桥接管理
1.常用口服抗血小板药物
主要包括以下几种:抑制血小板花生四烯酸代谢的药物,包括阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷等;抑制ADP介导血小板活化药:噻氯匹定、氯吡格雷、替格瑞洛等。
经尿道前列腺电切术围术期继续服用阿司匹林对术中出血的增加无明显临床意义,但阿司匹林可能会增加术后的出血量。
2.常用抗凝药物
(1)口服抗凝血药
①双香豆素类:常用药物为华法林,前列腺手术为高出血风险手术,术前建议停用华法林5日,停华法林36 h后桥接低分子肝素,并于术前12~24 h停用低分子肝素。鉴于停药后INR降低的情况有一定的个体差异性,尤其是老年患者,建议在术前1天再次测定INR,建议INR≤1.5,可进行手术治疗。80%的患者在停用华法林5天后,INR会降至1.5以下,如急诊手术可给予维生素K1拮抗。INR异常时的处理措施,见表3。
表3:INR异常时的处理措施
②直接凝血酶抑制剂:该型口服抗凝药物因半衰期短,不需要围术期桥接,只需于术前24~48 h停药。患者并发肾功能不全时,达比加群酯半衰期延长,所以停药时间要根据患者肾功能灵活掌握。术后24 h根据出血情况恢复用药。
③Ⅹa因子抑制剂:该型口服抗凝药物也因半衰期短,不需要围术期桥接,只需于术前12~24 h停药,术后24 h根据出血情况恢复用药。
(2)注射用抗凝血药
①普通肝素:给药同时需检测活化凝血时间(ACT),且不良反应较多,带来诸多不便,目前较少用于围术期抗凝药物的桥接。
②低分子肝素:是目前临床外科围术期进行抗凝桥接的主要用药。一般给药剂量为1 mg/kg,每12 h一次皮下注射,前列腺手术术前12 ~ 24 h停药,术后24 ~ 72 h根据患者血栓形成风险及出血风险酌情给予桥接,如出血风险较高的患者可给予半量。常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗见表
表4:常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗
本文引自《实用前列腺临床》