本篇内容精简《中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）》，对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的手术治疗、化疗、免疫治疗、联合治疗的相关问题，以及原位癌（CIS）、根治性膀胱切除术、复发和随访监测的推荐意见进行介绍。
NMIBC关于手术治疗的相关问题
问题1：患者行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的适应证？
推荐意见：对怀疑为NMIBC的患者，推荐TURBT作为初始诊断与治疗的方法（证据级别4；推荐等级A）。
问题2：NMIBC患者不宜优先选用TURBT的指征？
推荐意见：明确诊断为特殊类型肿瘤者、有妨碍TURBT实施因素的患者不推荐优先使用TURBT（证据级别4；推荐等级A）。
问题3：患者首次TURBT切除的范围？
推荐意见：除外TaG1/低级别肿瘤，首次TURBT均应切除深度达肌层（证据级别4；推荐等级A）。
问题4：NMIBC患者行荧光引导下TURBT的指征？
推荐意见：对怀疑有多发性肿瘤、CIS或高级别肿瘤的患者，若设备、操作人员条件允许，可采用荧光引导下TURBT（证据级别1a；推荐等级B）。
问题5：NMIBC患者行二次TURBT的指征？
推荐意见：对①首次切除不充分；②首次电切标本中没有肌层组织；③T1期肿瘤；④G3/高级别肿瘤（CIS除外）；⑤首次TURBT病理分析结果无法明确分期或危险分级的患者推荐行二次TURBT（证据级别4；推荐等级A）。
问题6：NMIBC患者行二次TURBT与首次TURBT的时间间隔？
推荐意见：NMIBC二次TURBT建议在首次TURBT后6周内进行（证据级别4；推荐等级B）。
问题7：NMIBC患者是否可用激光治疗？
推荐意见：对于低危NMIBC患者可考虑使用激光治疗，建议采用整块切除术（证据级别1a~1b；推荐等级B），不推荐汽化术（证据级别1a~1b；推荐等级A）。
NMIBC关于化疗的相关问题
问题1：术后即刻膀胱灌注化疗禁忌证？
推荐意见：术中发生膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿的患者，不宜行即刻膀胱灌注化疗（证据级别4；推荐等级C）。
问题2：术后即刻膀胱灌注化疗是否降低复发风险？
推荐意见：所有NMIBC患者（禁忌证除外）术后均应行即刻膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级A）。
问题3：低危患者术后是否只需行即刻单次膀胱灌注化疗？
推荐意见：对于低危NMIBC患者，建议术后可仅行即刻单次膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级B）。
问题4：中高危患者术后即刻膀胱灌注化疗后如何进一步治疗？
推荐意见：对于中高危患者术后即刻单剂量膀胱灌注化疗后，应联合早期膀胱灌注化疗（术后4~8周，每周1次）+维持膀胱灌注化疗（每月1次，维持6~10个月）（证据级别1a；推荐级别A）。
问题5：膀胱灌注化疗的常用药物及其浓度与剂量？
推荐意见：常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱，在患者能够耐受的情况下，建议使用高浓度、高剂量（安全用药范围内）膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级B）。
问题6：如何提高膀胱内灌注化疗的疗效？
推荐意见：建议灌注前减少液体摄入、碱化尿液、减少尿液排泄来维持药物浓度，灌注持续时间0.5~2 h（依据各药物说明书）可提高膀胱内灌注化疗疗效（证据级别1b；推荐级别B）。
问题7：膀胱灌注化疗的不良反应处理？
推荐意见：膀胱灌注化疗的不良反应与药物剂量和灌注频率有关，最主要的不良反应为膀胱刺激症状，若灌注期间出现由灌注药物引起的严重的膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注治疗以避免继发性膀胱挛缩（证据级别4；推荐等级A）。
问题8：TURBT术后动脉灌注化疗（动脉栓塞化疗）联合膀胱灌注化疗相对于TURBT术后只进行膀胱灌注化疗效果如何？
推荐意见：膀胱灌注化疗联合动脉灌注化疗效果与单纯膀胱灌注化疗效果相似，疗效有待进一步验证（证据级别1b；无推荐）。
问题9：膀胱灌注化疗辅助装置（电动给药、微波热疗、化疗药物膀胱热灌注）是否能提高治疗的效果？
推荐意见：膀胱灌注化疗辅助装置能否提高治疗效果有待进一步验证（证据级别1a~1b；无推荐）。
关于NMIBC免疫治疗的相关问题
问题1：BCG治疗的禁忌证是什么？
推荐意见：对于严重免疫抑制（淋巴瘤、白血病、类固醇激素应用、艾滋病等）、TURBT术后2周内、肉眼血尿、泌尿道感染、最近有创伤性导尿史、活动性肺结核的患者不推荐采用卡介苗（BCG）治疗（证据级别4；推荐等级A）。
问题2：对NMIBC患者，BCG灌注治疗是否优于化疗？
推荐意见：对高危NMIBC患者，推荐膀胱内BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级A）；对中危患者，建议结合临床实际考量膀胱内BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级B）。
问题3：对NMIBC患者，BCG诱导加维持灌注治疗是否优于单纯BCG诱导灌注治疗？
推荐意见：对中危或高危NMIBC患者，推荐膀胱腔内BCG诱导加维持灌注治疗（证据级别1a；推荐等级A）。
问题4：对NMIBC患者，维持治疗3年是否优于维持治疗1年？
推荐意见：对高危NMIBC患者建议行3年维持标准剂量BCG灌注治疗（证据级别1b；推荐等级B）。对中危NMIBC患者，建议酌情考虑结合患者用药剂量给予1~3年BCG维持灌注治疗，即标准剂量1年BCG灌注或低剂量3年BCG灌注（证据级别1b；推荐等级B）。
问题5：对中高危NMIBC患者，BCG标准剂量治疗是否优于BCG低剂量治疗？
推荐意见：对中危NMIBC患者，建议采用低剂量BCG（证据级别1a~1b；推荐等级B）。对高危NMIBC患者，建议采用标准剂量BCG（证据级别1b，推荐级别B）。
问题6：不同菌株BCG效果有无差异？
推荐意见：暂不能形成不同菌株疗效及不良反应差异相关的推荐意见（证据级别1b；无推荐）。
问题7：BCG治疗过程中肿瘤持续存在或BCG治疗失败后的治疗方案是什么？
推荐意见：BCG诱导加维持治疗后，如肿瘤持续存在或复发Ta期或CIS，建议再次行BCG治疗（证据级别4；推荐等级B）；若复发T1期或肿瘤进展，则建议行膀胱切除术（证据等级4；推荐等级B）。
问题8：不良反应的管理方案是什么？
推荐意见：BCG不良反应分局部不良反应和全身不良反应，相应管理推荐按表1所示实施（证据等级4；推荐等级A）
表1：指南中推荐的BCG不良反应管理方案
问题9：BCG相对于干扰素疗效如何？
推荐意见：目前证据仍无法得出BCG与干扰素治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别1a；无推荐）。
问题10：干扰素相对于化疗效果如何？
推荐意见：目前证据仍无法得出干扰素与化疗治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别1a；无推荐）。
关于联合治疗NMIBC的相关问题
问题1：对NMIBC患者，联合治疗（BCG灌注治疗联合化疗）是否优于单用BCG灌注治疗？
问题2：对NMIBC患者，联合治疗（BCG灌注治疗联合化疗）是否优于单用化疗？
推荐意见：对中危或高危NMIBC患者，建议膀胱腔内BCG灌注治疗联合膀胱内灌注化疗（证据级别1a~1b；推荐等级B）。
关于NMIBC原位癌治疗的相关问题
问题1：对CIS患者，BCG膀胱灌注治疗是否优于灌注化疗？
推荐意见：对CIS患者，推荐术后行BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级A）。
关于NMIBC患者行根治性膀胱切除术的相关问题
问题1：NMIBC患者行根治性膀胱切除术的手术适应证？
推荐意见：有进展高风险的NMIBC患者推荐行根治性膀胱切除术（证据级别4；推荐等级A）。
问题2：NMIBC患者行根治性膀胱切除术时，腹腔镜手术是否优于开放手术？
推荐意见：对于NMIBC患者，在条件允许的情况下建议使用腹腔镜手术（证据级别1b；推荐等级A）。
NMIBC复发的相关治疗问题
问题1：复发性NMIBC患者行根治性切除术的适应证？
推荐意见：再次电切病检仍是高级别T1、3个月内早期复发的高级别NMIBC、病变广泛的NMIBC复发、BCG治疗失败的高危NMIBC患者，推荐行根治性膀胱切除术（证据级别4；推荐等级A）。
问题2：对复发性NMIBC患者，膀胱内BCG灌注治疗是否优于化学药物灌注治疗？
推荐意见：对复发性NMIBC患者，建议疗程大于1年、剂量小于120 mg的BCG膀胱内灌注治疗，含诱导灌注及维持灌注治疗，排除需行膀胱全切术的复发患者（证据级别1a；推荐等级B）。
问题3：对复发性NMIBC患者，膀胱内BCG灌注治疗是否优于干扰素灌注治疗？
推荐意见：对复发性NMIBC患者，建议行膀胱腔内BCG灌注治疗（证据级别1b；推荐等级B）。
关于NMIBC随访监测的相关问题
问题1：NMIBC患者术后如何进行随访管理（包括随访监测的项目、时间间隔）？
推荐意见：根据患者的风险评分，将患者分为低危、中危、高危3组患者，并分别实施不同的随访方案。
①低危NMIBC：推荐于手术后第3个月行首次膀胱镜检查（证据级别4；推荐等级A）；后应于第12个月行膀胱镜检查，其后第2至5年中每年应行1次膀胱镜检查（证据级别4；推荐等级A）；第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别4；推荐等级A）。
②中危NMIBC：前2年内，推荐于术后第3个月行首次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；后应于第6、9、12、18、24个月行膀胱镜检查及尿细胞学检查，第3至5年中每年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别4；推荐等级A）。
③高危NMIBC：前2年内，推荐每3个月行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；第3~4年内每半年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，第5年时应每半年或1年行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，5年以上应每年行1次膀胱镜检及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；除第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查，还应在第12个月时及之后每1~2年行上尿路影像学检查，持续10年（证据级别4；推荐等级A）。
④膀胱镜检查时建议使用一次性双通道膀胱镜导管，能够有效预防感染及降低膀胱镜的损耗（证据级别1b；推荐等级B）。
注释：上尿路影像学检查包括CT尿路造影、MR尿路造影、静脉尿路造影、逆行性尿路造影或输尿管镜检查。基线检查在围术期只进行一次即可，即若术前进行过则无需术后1年内再完成。
参考文献：中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会%中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（7）：516-542.
