压力性尿失禁手术治疗的主要适应证包括:
(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。
(2)中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。
(3)生活质量要求较高的患者。
(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗压力性尿失禁手术。
行手术治疗前应注意:
(1)征询患者及家属的意愿,在充分沟通的基础上做出选择。
(2)注意评估膀胱尿道功能,必要时应行尿动力学检查。
(3)根据患者的具体情况选择术式,要考虑手术的疗效、并发症及手术费用,并尽量选择创伤小的术式。
(4)尽量考虑到尿失禁的分类及分型。
(5)对特殊病例应相机处理,如多次手术或尿外渗导致的盆腔固定患者,在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解;对尿道无显著移动的Ⅲ型ISD患者,术式选择首推为经尿道注射,次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带。
高度推荐
无张力尿道中段吊带术
疗效:无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别,短期疗效均在90%以上。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。
主要方法:目前我国较常用为无张力经阴道尿道中段吊带术(TVT)和无张力尿道吊带术-闭孔系统(TVT-O),其他还有经阴道吊带悬吊术(IVS)、经闭孔无张力悬吊术(TOT)等。
1.TVT
(1)疗效
长期随访结果显示其治愈率在80%以上,治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似,治疗混合性尿失禁的有效率为85%,对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。
(2)并发症
膀胱穿孔:易发生在初学者或以往施行过手术的患者,术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤;如果术中出现膀胱穿孔,应重新穿刺安装,并保留尿管1~3天;如术后发现,则应取出TVT,留置尿管1周,待二期再安置TVT。
出血:出血及耻骨后血肿并不罕见,多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织;当出现耻骨后间隙出血时,可将膀胱充盈2小时,同时在下腹部加压,阴道内填塞子宫纱条,严密观察,多能自行吸收。
排尿困难:多因悬吊过紧所致,另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关,此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助;对术后早期出现的排尿困难,可作间歇性导尿;约1%~2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带,可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带,术后排尿困难多立刻消失,而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
其他并发症:包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等,最严重的是髂血管损伤。
2.TVT-O
(1)疗效
近期有效率为84%~90%,与TVT基本相当,但远期疗效仍有待进一步观察。
(2)并发症
TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性,但有可能增加阴道损伤的风险。
有专家认为,由于穿刺进针方向不同,TVT-O术式安全性高于TOT,少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀、闭孔血肿和脓肿形成等。
尿道中段吊带术疗效稳定,并发症较少,高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式,其中TVT-O或TOT因创伤小、住院时间短和并发症少,优势更加明显。
推荐
1.Burch阴道壁悬吊术
(1)方法
分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。
(2)疗效
初次手术时,治愈率在80%以上,二次手术时治愈率与初次手术基本相同,长期随访显示其控尿效果持久。
Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响,亦不增加合并症的发生率
本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似,但疗效更为确切,主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定更牢固;二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。
(3)并发症
排尿困难(9%~12.5%)处理方法有间歇导尿、尿道扩张等,以及逼尿肌过度活动(6.6%~10%)、子宫阴道脱垂(22.1%,其中约5%需要进一步重建手术)、肠疝等。
腹腔镜与开放Burch比较:
(1)疗效:多项Meta分析显示两者疗效有争议。一些研究随访6~18个月时两组间主观治愈率没有差别,而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差,有效率为64%~89%。
(2)优缺点:腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗效差的原因。同时,腹腔镜较之开放手术出血少、损伤小、耐受好、恢复快,但手术操作时间长、技术要求高、费用高。
Burch手术与TVT比较:
(1)疗效:两者都是目前疗效最为稳定的术式,随机对照研究显示控尿率基本相似,多在90%以上,近期TVT治疗压力性尿失禁的临床应用报道显著多于Burch手术。
(2)优缺点:TVT比Burch手术时间和住院时间短、创伤小、恢复快;Butch手术疗效稳定,并发症较少,但创伤较大。
2.膀胱颈吊带术
(1)疗效
膀胱颈吊带术疗效较肯定。
初次手术平均控尿率82%~85%,Meta分析显示客观尿控率为83%~85%,主观尿控率为82%~84%;用于再次手术患者时,成功率64%~100%,平均治愈率86%。
长期随访10年时与1年时,控尿率并无明显不同。
可适用于各型压力性尿失禁患者,尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁疗效较好。此外,尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效差异,自身材料吊带的文献较多。
(2)并发症
排尿困难:发生率2.2%~16%,大多数患者经留置尿管、尿道扩张后于1周内自行排尿,仍不能缓解者应行吊带松解,约1.5%~7%的患者经上述处理,排尿困难仍持续存在,需行长期自身间歇性导尿。
逼尿肌过度活动:发生率3%~23%,是否与术前潜在的逼尿肌过度活动或手术引起的去神经对膀胱颈的刺激等因素有关尚不清楚,这类患者中常可发现最大尿道闭合压的升高。
其他并发症:如出血(3%)、尿路感染(5%)、尿道坏死、尿道阴道瘘和异体移植物感染传染病(如肝炎、HIV)等。
注意事项:与无张力尿道中段吊带术不同,如何调整吊带对尿道的松紧程度,以在获得尿控的同时减少排尿困难的发生,是手术的关键环节。术中在膀胱完全充盈时嘱患者咳嗽有利于判断吊带松紧度。本术式疗效较好,但并发症发生率较高。
参考文献:中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017).中华妇产科杂志, 2017,52(5): 289-293.