1901年德国外科医生开创了真正意义上的腹腔镜技术，随后腹腔镜技术不断应用于泌尿外科不同手术，日渐完善。如今，与传统手术相比，腹腔镜手术的优势已无可争议。然而，伴随而来的手术并发症也不容忽视，临床中应如何处理、防治？对此，宁夏医科大学总医院李培军教授分享了自己的临床经验。
泌尿外科腹腔镜并发症分为5大类：穿刺并发症、气腹并发症、血管损伤、脏器损伤、术后并发症。
1.穿刺并发症
穿刺导致的并发症包括：腹壁出血、胸膜损伤、腹部大血管损伤、内脏损伤和各种类型的气肿。
经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、气胸及血气胸等，多为穿刺套管损伤肋间血管、膈肌或胸膜所致。
Hasson穿刺套管置入技术较Veress气腹针技术更安全可靠，相关穿刺并发症的发生率更低。尽管在实际临床工作中，选择采用Veress气腹针技术或Hasson穿刺套管置入技术常有赖于术者的经验及个人偏好，但考虑到穿刺损伤较高的发生率，以及穿刺所导致的大血管损伤和肠道损伤所致后果的严重性，采用Hasson穿刺套管置入仍不失为最佳选择。
若穿刺进针突破感异常，气体流量、腹压变化不匹配，甚至穿刺针抽吸出血性或肠道内容物，则表明穿刺失败，此时要及时停止操作并分析相关原因，必要时及时剖腹探查。
腹腔镜穿刺注意事项：
●避免肠管等内脏损伤，可在第一支trocar盲穿前适当升高气腹压以增加腹壁对抗。实施穿刺时，食指与trocar平行穿入，并限定穿入速度及深度。
●第一通道建立并置人窥镜后，应先检查穿刺区下方有无损伤。
●用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。
●放置第一支腹腔镜套管时可做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。
2.气腹并发症
（1）高碳酸血症
高碳酸血症会增加心脏意外的发生风险。
防治措施：
●围手术期对患者进行心电监测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便及时处理。
●控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50 mmHg以下。
●尽量缩短手术时间。
●治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。
（2）腹腔间隔综合征(ACS)
ACS是由于各种原因引起腹内压(IAP)持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。
当腹内压>10 mmHg时就可能出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压>25 mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。
手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。
（3）肿瘤的种植和转移
目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括:气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。
防治措施：
●术中操作，减少对肿瘤的压迫。
●尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。
●注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。
●单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。
●肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。
●术中对创面无菌注射用水冲洗。
（4）气胸和纵隔气肿
气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。
防治措施：
●气腹压低于14~16 mmHg，腹膜后入路应低于12~14 mmHg。
●出现皮下气肿时，应注意患者的呼吸情况，明确有无气胸。
●若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。
●术中一旦出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。
3.血管损伤
血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率为1.7％。难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等，较困难的手术过程中，可损伤肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。
图1：损伤下腔静脉
图2：损伤肾静脉
防治措施：
●大血管损伤往往会引起失血性休克，甚至死亡，一旦发生，应立即转开放手术。
●对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止血，会增加腹腔脏器损伤的危险。
●某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面检查手术部位。
●对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0～2.7 KPa，出血会明显减少，用器械压迫破裂血管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。
●术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后，未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。
4.脏器损伤
脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引起器官损伤的原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤)是其主要原因。
防治措施：
●术前准备留置胃管和尿管。
●所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。
●如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。
●掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。
●术前检查器械的绝缘性。
●术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容物，常规留置引流管。
●膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。
●在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免烧伤。轻度的烧伤可留置双J管，重者应行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。
●肠道损伤术中一般不易被发现，术后3-7天，若出现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手术治疗。
●轻度的实质脏器损伤，多可自愈，重者应在腹腔镜下或开放手术处理。
●膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。
5.术后并发症及其防治
泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症的52％，常见外科并发症有疼痛、切口疝、血肿及感染等。
防治措施：
●术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有切口疝形成或切口感染；切口疝多发生于腹壁薄弱患者的12 mm穿刺切口处。
●手术结束时逐层严密缝合是预防关键。在肾盂成形等术后可出现尿漏或尿性囊肿，通过逆行放置双J管或同时给予经皮穿刺引流多可治愈。
图3：肾门肿瘤术后漏尿
腔镜泌尿外科手术并发症与其开放手术大致相同，但也有其特殊性，通常与不同的手术路径、手术部位、手术方法以及术者的手术熟练程度有关。因此，充分的术前准备、合理的手术路径选择、规范的手术操作以及完善的术后管理是防治腹腔镜手术并发症的关键。此外，术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败，而应认为是泌尿外科医生明智的选择。
