遗尿症（NE）是儿童和青少年常见疾病，如不及时治疗，常给患者身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等。本篇内容精选《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》重要内容，为临床提供参考。
1.定义
NE的定义采用国际疾病分类（ICD-10）标准。
ICD-10中关于NE的定义：5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常。
2.病因及发生机制
NE的发病机制尚不完全清楚，主要为夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常。
常见相关致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等。
表1：夜间遗尿发病机制及常见病因
3.临床症状分类和分型
根据NE发生的特点，可以分为：原发性遗尿（PNE）和继发性遗尿（SNE）。无论是自愈或者经过治疗，只要曾经有过连续6个月的不尿床期，就可以诊断为SNE。
根据是否伴有白天下尿路症状，将NE分为：原发单症状性夜间遗尿（MNE）、非单症状性夜间遗尿（NMNE）。根据遗尿患儿是否有夜间多尿和膀胱容量小，可以将MNE分为5种类型：夜间多尿型、膀胱功能异常型、尿道功能异常型、混合型（同时存在前面几种类型）、其他型（既无夜间多尿也无膀胱容量小）。该分型可以作为指导选择一线治疗方案的依据。
图1：遗尿症分型及辅助检查流程图
4.诊断
依据临床症状即可明确NE诊断。
明确NE的严重程度、类型、病因、发生机制及预后等还需要通过详细的病史、体格检查和适当的实验室及影像学评估。顽固性NE需要尿动力学检查，有明显心理障碍的儿童需要进行心理学测试。
（1）病史
详细采集病史是诊断NE的关键，重点询问内容包括：①NE频率和类型及睡眠情况，如夜晚能否叫醒排尿等；②PNE还是SNE；③白天排尿异常症状（尿频、尿急、尿失禁、排尿延迟、腹压排尿、间断排尿、异常排尿姿势）；④每天液体摄入量和产尿量（一般通过排尿日记完成）；⑤排便情况（包括便秘、腹泻和大便失禁）；⑥既往NE治疗史；⑦NE家族史；⑧有无心理、行为和精神异常，以及运动和学习障碍；⑨把尿训练开始时间；⑩其他相关的病史（如呼吸睡眠暂停、贫血、糖尿病、反复尿路感染、步态异常或神经泌尿系统疾病）。
（2）排尿日记
排尿日记推荐连续记录1周，也可记录周末3个夜晚及2个白天排尿日记。
（3）体格检查
生长发育（应包含外生殖器检查）；是否有腭扁桃体肥大或者其他睡眠呼吸困难的体征；腹部触诊，可以帮助发现直肠团块和巨大膀胱；腰骶部和会阴部检查与下肢的神经系统检查有助于发现脊柱发育异常。腰骶部隐性脊柱裂常有相应部位的背部包块、小凹、多毛、色素沉着、臀裂不对称和异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；内裤潮湿可能提示白天尿失禁。
（4）实验室检查
初诊NE患者进行晨尿常规检查。
（5）影像学检查
初诊患者常规行泌尿系超声检查；顽固性NE及NMNE患者拍摄腰骶部X线和磁共振检查了解有无脊柱裂和脊髓神经病变。
（6）尿动力学检查
对NE患儿常规进行尿流率和超声测定残余尿量筛查。若初筛结果异常，或怀疑有膀胱或尿道功能异常者，以及NMNE和RNE需进行微创膀胱压力-流率检查，有条件者进行同步膀胱尿道测压、影像尿动力学检查，必要时进行夜间动态尿动力学检查。
（7）心理评估
如果患儿存在逐渐加重的集中注意力或学习困难、孤僻、暴力倾向等，应及时到精神科就诊。
5.治疗
NE治疗原则为重视基础治疗，依据病因和临床分型选择警铃（叫醒）和药物疗法。推荐：NE合并泌尿系感染、便秘和上呼吸道梗阻疾病时要首选治疗合并疾病；NMNE均应同时治疗白天排尿异常症状。
（1）警铃疗法
建议依从性好的每周尿床≥2次的患儿使用遗尿警铃。每天晚上坚持使用警铃，使用期间睡前不必限水，家长夜间不可以提前唤醒患儿。
（2）DDAVP
对排尿日记提示夜间多尿患者给予DDAVP治疗，按照图2进行调整剂量和减药。
图2：去氨加压素治疗PMNE用药方案
（3）M受体拮抗剂和β3?肾上腺素能受体激动剂
受体拮抗剂适用于DDAVP 治疗无效，排尿日记提示膀胱容量小或尿动力学检查提示有逼尿肌过度活动患儿。选择性β3?肾上腺素能受体激动剂米拉贝隆已经用于儿童膀胱过度活动症的治疗。
（4）盐酸甲氯芬酯
盐酸甲氯芬酯适用于伴有夜间唤醒困难的NE患儿。治疗剂量为100 mg，睡前半小时口服。
（5）丙咪嗪
丙咪嗪用于对警铃、DDAVP和M受体拮抗剂治疗均无效的大龄NE患儿。治疗NE的剂量为睡前单次给药，与M受体拮抗剂联用可以提高治疗效果；其最严重但是罕见的并发症有心脏毒性和肝毒性，开始使用之前应检查心电图是否有心律失常。
已经不再作为治疗NE的一线药物。
（6）中医药及针灸治疗
中医汤药治疗NE具有悠久的历史，不同医生使用的治疗方案也不尽相同，通常使用补脾益肾缩泉等药物的合剂。
（7）其他治疗方法
经皮神经电刺激可以有效减少NE晚上尿床次数，且安全、无创、不良反应少，对于伴有膀胱过度活动的患儿疗效较好，但是其整体治愈率较低；尿动力学检查发现尿道不稳定者，需要加用盆底生物反馈治疗；膀胱容量小的患者适当进行有计划的憋尿训练有一定的好处。
参考文献：华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识（J）：中华医学杂志，2019，99（21）：1615-1620.
