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【讲座】李建兴:复杂肾结石微创手术清石关键技术分享

来自  2019中国医疗保健国际交流促进会  2019-10-31

临床中目前使用的结石分型系统有Guy’s 分级系统、改良Guy’s 分级系统、S.T.O.N.E 分级系统、S-ReSC评分系统(韩国),这些分型系统的优点是可大致预测非完全鹿角样结石的复杂难易程度,但缺点是没有统一标准,分型混乱,不够精细,临床应用价值不高。因此对复杂肾结石的分型和治疗也较为困难,清华大学附属北京清华长庚医院李建兴教授结合多年临床经验分享复杂肾结石微创手术清石关键技术。


1.复杂结石的概念


(1)结石因素:大于2.5 cm、鹿角形结石、多发、胱氨酸、感染等。


(2)肾脏因素:孤立肾、多囊肾、异位肾、旋转不良。


(3)肾外因素:脊柱畸形、婴幼儿、多次手术史。


(4)其他因素:合并症多,抗凝治疗中。


2.复杂结石的超声定位技术


超声定位技术具有安全、有效、并发症低,在复杂结石中发挥着重要的作用。如在脊柱畸形、孤立肾患者中,超声定位可以避免邻近脏器的损伤、避开大血管,减少手术病发症;婴幼儿结石中,超声定位技术可以降低射线辐射。


3.复杂结石的治疗


(1)复杂肾结石治疗策略第一阶段:单一通道


单一通道的建立是为后续结石治疗做好基础条件,在这一过程中也会有很多复杂结石需要清楚,此时目标盏的选择尤为重要,建议在最大限度清除结石的基础上,选择皮肾距离通道最短,尽可能探及到上中下几组大肾盏的通道,同时短且宽的盏利于清石,其他清石的辅助因素包括:①大负荷结石:可采用标准通道+EMS负压;②清石感染因素:可采用标准通道+EMS负压清石;③婴幼儿:1岁以下选择12F通道,2~3岁选择14~16F通道。

 


解剖性孤立肾I期单通道碎石

 


解剖性孤立肾I期单通道碎石


(2)复杂肾结石治疗策略第二阶段:简单多通道


结石多发、鹿角形结石(长肾盏、小肾盂)患者需要建立简单多通道,可以是多个标准通道或标准通道+小通道。

 


多通道清除鹿角形结石


但是,多通道清石也有一些困惑如几个通道做合适,怎样能最少的通道清除结石等。一个通道对肾功能的损害约为1%~1.2%,这种损害主要发生在通道附近,而肾功能与结石残留情况无关(3年随访结果显示)。


此外,多期多通道导致的通道数目是术后出血并发症的独立危险因素。


(3)复杂肾结石治疗策略第三阶段:双镜联合


随着技术的提高,通道建立已经非常成熟,此时尽可能少的通道,解决较多的问题更加重要。而随着设备的更新,软镜的引进和使用,会给减少通道带来益处。


双镜联合理想适应证:①结石主体:负荷大,肾镜清除;②平行盏结石:负荷小(<1.5~2 cm),一期软镜可以处理;③结石主体:负荷小、中上盏,软镜;④中下盏:肾镜(可视、UMP、SMP、MINI)。


鹿角形结石与双镜联合:①一期PCN+RIRS:优点是不变换体位,可同时手术,缺点是术中出血影响软镜视野;②一期RIRS+PCN:优点是软镜视野清晰,缺点是变换体位,增加手术时间及风险;③一期PCN+二期RIRS(广义):优点是减少术中出血及感染风险,术中留置DJ管,方便二期RIRS,缺点是延长住院时间。


顺行双镜联合:先用肾镜清除结石主体,平行盏内结石可以配合软镜清除。


(4)复杂肾结石治疗创新理念


一体可弯肾镜


两种镜子合二为一既可以当做硬镜使用,也可以作为软镜使用,硬镜模式联合超声弹道碎石,软镜模式可联合钬激光碎石。

 


 

针辅助技术


受最小弯曲半径和可操作空间的影响,一体可弯曲肾镜并不能解决所有问题,需要建立第二通道。而此时多数肾盏并无积水,可在穿刺时用针触碰结石,部分结石可从小盏推入大盏或肾盂,就可以从原通道清除结石,这种情况即为针辅助技术。


同时,有时会遇到针辅助无法触及的方向,可换用导丝辅助将结石推入大盏,减少通道保护肾单位,这种技术也属于针辅助技术。


Needle-perc


针辅助清除结石时,也会遇到结石较大等问题,难以推出结石,此时Needle-perc技术可以解决。Needle-perc是一种针状肾镜,主要由两部分组成:①转接器:三通道、接入激光光纤、光源设备、灌注液;②穿刺工作通道:4.2Fr、国际上最细。


对于复杂肾结石的清除经过了单一通道、多通道到双镜联合逐渐成熟,为减少通道数量保护患者肾单位新的技术也在涌现,如一体式可弯肾镜、针辅助、Needleperc,这些创新技术与软镜相比节省了2次麻醉,与传统PNL相比减少了创伤,与SWL相比消除了射线辐射。对于这四个阶段技术或四种方式可综合应用,以达到最小的创伤获取最大的收益的效果。


来源:2019中国医疗保健国际交流促进会

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【讲座】黄翼然:前列腺增生症外科手术关键问题探讨
 2019年10月26日上午,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛,大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛,在陕西省西安市东方大酒店隆重召开。在分会场一“泌尿肿瘤及BPH防治新进展”的主题演讲中,上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科黄翼然教授针对前列腺增生症外科手术相关问题进行了专题讲座,并与参会专家共同探讨经验。 前列腺手术指征 良性前列腺增生(BPH)是中老男性的常见生理病理变化,男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生,出现下尿路症状(LUTS)。临床中对前列腺增生患者进行治疗时,前列腺的大小并非手术指征,而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键,故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。 外科治疗手术指征: (1)对于中、重度症状的LUTS/BPH患者,以排尿期症状为主,并影响正常生活; (2)反复尿潴留; (3)反复血尿,药物治疗无效; (4)反复泌尿系感染; (5)膀胱结石; (6)继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害); (7)合并巨大膀胱憩室; (8)合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛; (9)药物治疗效果不佳、不愿意接受药物,或者无法耐受药物治疗的患者。 慢性肾功能不全的BPH的处理原则 慢性尿潴留、双肾盂输尿管积水、慢性肾脏病(CRF)是前列腺增生主要的严重并发症,对其处理可遵循以下几点: (1)经留置导尿或耻骨上膀胱造瘘3~6月,观察尿潴留、肾盂积水和CRF是否有缓解,若不能恢复,不建议进行手术治疗; (2)肾功能中重度损伤持续留置导尿或耻骨上膀胱造瘘; (3)如果肾功能轻度损伤,可以行前列腺外科手术,原则上尽量切除前列腺(如HoLEP术)保证完全解除膀胱颈、后尿道的梗阻; (4)术后长期监控膀胱残余尿、双肾盂输尿管积水以及肾功能。 BPH膀胱排尿功能预测 对BPH患者要关注膀胱功能的预测。 (1)常用的预测方法 膀胱残余尿、影像学上膀胱壁“毛糙”或憩室、膀胱镜下膀胱壁小梁小室明显,尿流动力学检查可以比较准确检测膀胱逼尿肌收缩功能。 (2)处理原则 对于膀胱功能逐渐失代偿的患者可以放弃药物,采取外科手术方法解除梗阻;对于膀胱已经失代偿的患者即使解除梗阻,排尿仍然不畅,依然需要靠腹压排尿。 膀胱颈挛缩患者的处理 排尿不畅,而前列腺不大,也没有前列腺中叶增生,患者可能是膀胱颈挛缩。这类患者处理要慎重,外科治疗可能无法解除梗阻,术后膀胱颈疤痕形成,加重后尿道梗阻或术后需要反复后尿道内切开或需要定期尿扩,故一定要与患者充分沟通病情。治疗上可采取经尿道前列腺切开术(TUIP)或者经尿道柱状水囊扩开术(TUCBDP)。 BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调 正常膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛尿液排出,如果膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌也收缩则称膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调症,BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调,不宜外科治疗。 前列腺增生合并血尿 临床中常见有前列腺增生患者合并血尿,可从以下几点处理: (1)需排除膀胱肿瘤、前列腺癌等疾病。 (2)前列腺增生的血尿可以表现尿初或尿末血尿,也可以全程血尿,少部分患者血尿很严重伴血块阻塞尿道。 (3)尿初或尿末血尿患者可以药物治疗,全程血尿患者应尽量行前列腺完整切除术,防止术后继续出血。 BPH合并急性尿潴留和前列腺炎症性尿潴留 BPH患者出现尿潴留一定要注意鉴别,如果是急性尿潴留则是外科手术指征,如果为前列腺炎症性尿潴留则以药物治疗为主,患者病史和肛门指诊可以鉴别。 BPH急性尿潴留合并前列腺炎,或有炎症的全身症状,或尿常规白细胞升高,尽量选择耻骨上膀胱穿刺造瘘,导尿术可能加重尿路感染,甚至尿道热。 BPH需长期抗凝治疗 心血管疾病患者常需长期抗凝治疗,当患者合并有BPH时手术选择可参照以下原则: (1)全身情况好,可选择钬激光前列腺剜除术(HoLEP),绿激光前列腺气化术(PVP)、单极/双极经尿道前列腺电切术(TURP)术后前列腺组织残留仍有出血风险; (2)如果全身情况差,则不能耐受手术,可选择前列腺支架术(Stents)、前列腺尿道悬吊术(Urolift)。 BPH希望保留射精功能 部分BPH患者希望保留射精功能,可按照以下方式处理:BPH伴中叶增生行增生的中叶切除,两侧叶增生行通道式增生前列腺组织切除,可选择绿激光前列腺气化术(PVP)、单极/双极经尿道前列腺电切术(TURP)。 BPH外科手术的医源性尿失禁 (1)手术损伤发生率很低。 (2)HoLEP术后压力性尿失禁发生率较高,但可恢复。 (3)术前尿道括约肌的功能问题常被忽略,如骨盆骨折后尿道损伤、反复尿道操作以及神经性术前尿道括约肌的功能不全等。 (4)行BPH外科手术前,镜下观察后尿道形态,如果尿道膜部括约肌收缩的星状结构消失,手术必须慎重。 总结 BPH是常见以影响生活质量为主的疾病,治疗的方法多,各有优缺点,目前BPH治疗微创化,有逐渐成为日间手术的趋势,临床中医生应为患者选择最合适方法。同时,BPH患者合并疾病较多,临床治疗时思路要完整,医疗安全第一,减少术后并发症,提高生活质量。 “大家泌尿网”会后会上线本次会议全程直播回放,以供学习。“大家泌尿”微信公众号也将持续报道会议相关讲座、干货,敬请期待。   来源:2019中国医疗保健国际交流促进会
2019-10-31