病理诊断是肿瘤治疗的前提（如：前列腺癌、膀胱癌等）可能避免对良性肿瘤不必要的治疗，有助于靶向药物的个体化治疗和判断靶向药物的疗效。因此，当发现肾包块时部分医生会考虑穿刺活检。然而，现有临床医学中CT和MRI影像诊断准确率高，且大部分肾肿瘤均为恶性，而活检的假阴性高，还会出现相关并发症，故部分学者反对穿刺活检。那么，在临床中究竟哪些情况需要进行肾活检穿刺？对此，西安交通大学第一附属医院陈兴发教授分享了自己的经验。
1.肾肿瘤穿刺活检的现状
肾癌是成人常见的恶性肿瘤疾病之一，其发病率一直稳步上升，肾细胞癌占所有恶性肿瘤的2%~3%。由于影像技术（如超声和CT）的广泛应用，我国肾癌的发病率也呈上升趋势。伴随而来，越来越多的新治疗手段开始应用，对于不能手术治疗的晚期肾肿瘤或转移瘤，需化疗或靶向治疗明确病理诊断。同时，临床中因诊断肾肿瘤而接受手术的患者中，约20％的患者术后病理提示肿瘤为良性，采用经皮穿刺活检可以明确肿瘤性质、亚型、分级，为进行合理治疗提供准确的诊断依据。然而，肾肿瘤穿刺活检的开展并不广泛。
2.肾肿瘤穿刺活检的适应证
欧洲泌尿外科学会（EAU）指南中对于肾肿瘤穿刺活检的适应证推荐如下：
（1）用于影像学检查未明确的肾肿块的组织学诊断；
（2）对于小的肾脏占位的患者进行积极监测；
（3）在进行消融治疗前明确病理诊断；
（4）为转移性疾病的治疗选择合适的药物和外科治疗。
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014》推荐，肾肿瘤穿刺活检主要适用于以下情况：
（1）对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；
（2）在进行消融治疗前明确病理诊断；
（3）在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。
总之，国内外指南对肾肿瘤穿刺活检的适应证推荐较为一致。
3.肾肿瘤穿刺活检的禁忌症
肾肿瘤穿刺活检的禁忌症与其他穿刺活检的禁忌证相同，主要包括：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④严重出血倾向（血小板<6×109/L，凝血酶原时间延长3 s以上）；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥尿路上皮癌不建议进行活检术，因为扩散的可能性较大。
4.经皮肾穿刺活检的方式
（1）CT引导穿刺
优点：其分辨率高，成像清晰，可以更好的明确肿瘤及周边结构。
不足：价格昂贵，且对患者有一定辐射，操作要求较高，推广难。
（2）超声引导
优点：具有便于操作、多平面显示、实时影像和费用较低等优点。
不足：清晰程度、辨别与邻近组织分界不如CT，且视线受气体、肋骨和其他结构干扰。
5.肾肿瘤穿刺活检的诊断准确性
据报道经皮肾穿刺活检的诊断率在78%～100%。Lane等报道2474例患者接受经皮肾穿刺活检后统计显示，对于诊断恶性肿瘤的阳性预测率及阴性预测率分别为97.5%和82%，诊断敏感性和特异性分别为92.1%和89.7%。
在既往报道的国内文献中，54例均一次穿刺成功，切取组织成功率100%。其中，透明细胞癌22例，移行细胞癌、肉瘤样癌、平滑肌脂肪瘤、肾母细胞瘤、嗜酸性细胞瘤各2例，间叶源性恶性肿瘤1例，小细胞恶性肿瘤1例，转移瘤10例（淋巴瘤6例、肺癌2例、恶性黑色素瘤2例）。
6.肾包块穿刺活检并发症
穿刺活检的并发症发生率较低约为4.3%，肉眼血尿发生率为0.4%。肾周血肿发生率为33%，且具有临床意义的出血不常见发生率约为0.0%~1.4%，通常为自限性。同时，穿刺活检的患者动静脉漏发生率为0.4%、输血发生率为0.4%，需要血管造影者发生率为0.6%，肾切除术率为0.2%。此外，约0.01%的患者可能发生针道种植转移，目前尚不清楚针道种植转移是否与穿刺活检针粗细有一定关系，而同轴穿刺技术是通过同轴引导和套管进行穿刺，可消除潜在的肿瘤种植风险。
7.肾包块穿刺活检的进展
（1）肾包块穿刺活检在较小肾肿瘤中的应用
针对穿刺活检在较小的肾肿瘤中应用的争议和讨论，美国泌尿外科学会（AUA）诊疗指南建议对于小的肾肿瘤（SRM，即直径＜4 cm的肾实体性肿瘤）行射频消融术后可采取经皮穿刺活检。尤其在怀疑患者射频灶有复发可能的情况下，更应优先考虑行经皮肾穿刺活检。
（2）肾包块穿刺活检在局限性肾肿瘤治疗中的应用
2019ASCO会中，尤其强调体积较小的肾肿瘤（SRM）的穿刺活检，因为精确的病理结果对于SRM治疗策略的制订至关重要。另外，ASCO还推荐SRM在消融治疗（射频消融等）前行肾肿瘤穿刺明确肿瘤病理性质。
ASCO会中提到的肾肿瘤无效穿均在10%以上，同时肿瘤的异质性存在和肾肿瘤穿刺病理是否能够完全反映肿瘤的形态、级别以及分子特征，都是存在质疑的地方。而事实上肿瘤病理分级与预后是直接相关的。那么，如何提高穿刺标本在肿瘤分级中的效率就是一大挑战，对此在会议中Derweesh教授提到了增加穿刺针数（从1针到3针）能够增加肿瘤分级的诊断效率。此外，Derweesh教授也提到了多参数核磁共振以及基于多参数核磁共振的靶向穿刺，有可能成为将来肾肿瘤穿刺的发展方向。
局限性：不适于混合型肿瘤的诊断；不推荐多囊性肾肿瘤的诊断；对于判断肾癌Fuhrman核仁准确度不高；针道肿瘤扩散可能。
技术瓶颈：复杂性囊肿（囊肿伴出血或感染）不易获取组织；肾癌包括10种亚型，穿刺获得的组织数量较少，几种亚型肾癌与嗜酸细胞腺瘤鉴别有困难；肾癌瘤体发生坏死的比例较高，取材位置不合适将导致无法进行病理诊断；使用粗针或多点穿刺出血的风险增加，穿刺后行CT发现85%~90%患者均有肾周出血，有1%~2%的患者需要输血。
最后，陈教授总结道，肾肿瘤穿刺活检是安全的，对于较小的肾包块、转移性包块（原发和继发）、淋巴瘤、脓肿、无法手术肾肿瘤可考虑行穿刺活检。
