本篇内容根据2020年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，精简介绍输尿管损伤的诊断、治疗。
诊断
输尿管损伤的诊断具有挑战性，因此，应保持高度警惕。对于穿透性外伤，通常在开放手术中发现输尿管损伤而明确诊断，而在大多数钝性创伤和医源性损伤中会出现延迟诊断。
1.临床诊断
外源性输尿管创伤往往伴有严重的腹部和骨盆损伤。穿透性损伤通常与血管和肠道损伤伴随，而钝性损伤与骨盆和腰椎损伤有关。根据血尿诊断输尿管损伤并不可靠，它仅出现在50%~75％的患者中。
静脉注射染料（例如靛蓝胭脂红）用于输尿管损伤的辅助诊断，有利于手术中发现医源性损伤。但是，很多医源性输尿管损伤在出现上尿路梗阻，尿瘘形成或败血症时才被发现。以下临床症状有助于输尿管损伤的延迟诊断：腰腹痛、尿失禁、阴道漏尿、血尿、发烧或尿毒症等。
输尿管损伤漏诊时，其并发症发生率增加，因此应尽早识别输尿管损伤。
2.影像学诊断
当怀疑输尿管损伤时，计算机断层扫描尿路成像（CTU）是首选检查方法。延迟期造影剂渗出是输尿管损伤的标志。肾积水、输尿管扩张是常见的表现。
对于不确定的情况，逆行或顺行尿路造影是确诊的标准。静脉肾盂造影（IVP），尤其是单时间点的IVP，在诊断中并不可靠，多达60％的患者呈现阴性。
3.医源性损伤的预防
输尿管医源性损伤的预防取决于术中输尿管的识别和仔细的解剖。术前预防性输尿管支架管置入有助于术中观察和触诊，多用于复杂性病例（在大型队列中约占4％）。预置输尿管支架管使得术中更容易发现输尿管损伤，但不会降低输尿管损伤的概率。
治疗
输尿管损伤的治疗取决于损伤的性质、严重程度和损伤的部位等因素。
可以使用输尿管支架管修复输尿管部分损伤，也可以通过肾造瘘转流尿液。输尿管支架管置入可以减少狭窄发生的风险，但输尿管支架置入操作需谨慎，以免加重输尿管损伤。
对于输尿管完全性损伤，通常建议立即修复损伤，如输尿管两端游离、输尿管端端吻合术。但对于不稳定的输尿管损伤患者，尿液转流（如肾造瘘）和延迟修复是首选方法。延迟诊断的输尿管损伤需进行肾造瘘或置入输尿管支架管。
在大多数情况下，首先置入输尿管支架管（结合或不结合输尿管扩张）对输尿管损伤或狭窄进行治疗，可通过逆行或顺行性经肾造瘘置入。失败病例须进行开放或机器人辅助的腹腔镜手术修复。强烈建议使用广泛清创术治疗枪击伤，因为这种损伤具有“爆炸效应”。
表1：输尿管损伤修复的原则
1.输尿管近端和中段损伤
对短于2~3 cm的损伤通常可以通过一期输尿管端端吻合术来处理。对于合并大的肾外型肾盂的输尿管肾盂连接处（UPJ）狭窄，则可以选择Culp-DeWeerd肾盂瓣修复。在输尿管广泛丢失的情况下，输尿管与对侧输尿管端侧吻合术是一种有效的选择，即输尿管的近端残端跨过中线与对侧输尿管吻合。
图1：输尿管损伤治疗模式图
2.远端输尿管损伤
输尿管远端损伤最佳的处理方式是输尿管再植术（输尿管-膀胱吻合术）。由于损伤会影响输尿管远端的血供，临床上应权衡发生输尿管反流与输尿管梗阻的风险。有时需要将膀胱和同侧腰大肌固定（腰大肌悬吊），从而保护吻合处不受张力的影响。并可以分离对侧膀胱上部侧蒂，以增加膀胱活动度，其成功率高达97％。
在广泛的中下段输尿管缺损中，可用L形膀胱瓣（Boari瓣）重建输尿管。这是一项耗时的操作，通常不适用于急性损伤，成功率为81%~88％。
对于较长的输尿管损伤，可以使用一部分肠段（通常是回肠）来代替，但不适用于肾功能受损或已有肠道疾病的患者。其长期并发症包括吻合口狭窄（3％）和尿瘘形成（6％）。术后随访应包括血清学检查以排除高氯性代谢性酸中毒。
如果输尿管长段缺损或多次进行输尿管修复失败后，可行自体肾移植。颊黏膜输尿管成形术是长段输尿管损伤修复的另一种选择，尤其适合既往修复失败的病例。总体成功率为 90％，但该手术经验有限。
表2：EAU指南中输尿管损伤的证据和级别
表3：EAU指南中输尿管损伤预防的建议和级别
解读
近年来，随着输尿管腔内技术的广泛开展，医源性输尿管损伤发生率逐渐增加。尤其是输尿管镜下碎石、取石术操作导致的输尿管损伤时有发生，甚至术中会出现严重的输尿管撕脱。这种情况下，术中即刻将撕脱的输尿管复位，断端与残余的输尿管进行吻合，撕脱段输尿管与周围组织床（多为腹膜后渗血的脂肪组织）妥善固定，留置双J管，可以取得较好效果。
对于延迟诊断的经输尿管操作后引起的输尿管狭窄，如腔内治疗效果欠佳，应及时进行输尿管的修复重建，根据狭窄的部位、长度可以选择输尿管膀胱再植、输尿管端端吻合和口腔内黏膜输尿管扩建等方法。对于上述方法治疗失败或长段输尿管狭窄，可以考虑肠代输尿管或自体肾移植术。该EAU指南为输尿管损伤的规范化诊治提供了很好的参考。
来源：侯长浩 译,宋鲁杰,傅强 审校及解读.2020 EAU 输尿管损伤诊断治疗指南(附解读）[J].现代泌尿外科杂志,2020,(预出版).
