【适应证】 导尿术

老年男性前列腺癌，行前列腺癌根治手术，辅助内分泌治疗，随访6年生活质量高。 【病例摘要】 65岁男性。于2011年11月3日因“排尿困难3月”就诊于某三甲医院，盆腔MRI检查：前列腺占位。ECT全身骨扫描无异常。查PSA 73.65 ng/ml，前列腺穿刺活检为前列腺癌。 既往史：既往无特殊病史。 临床诊断：前列腺癌（T2N0M0，II期）。 治疗过程 2011年11月8日在全麻下行“腹腔镜根治性前列腺切除术”，术后病理报告：前列腺癌，Gleason评分3+4=7，未累及左右精囊腺，送检淋巴结均未见癌转移：左闭孔LN 0/1，右闭孔LN 0/3。术后给予每28天皮下注射注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg去势治疗。2012年因医院进药原因改醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg 28天重复去势治疗。2012年3月复查PSA 0.04 ng/ml；2013年5月复查PSA 0.005 ng/ml；2014年4月复查PSA 0.002 ng/ml。2015年12月复查PSA 0.001 ng/ml；并停用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂；2016年1月复查PSA<0.003 ng/ml。2017年3月复查PSA<003 ng/ml。 随访6年余，患者无排尿困难，无尿失禁，正常生活和娱乐健身，生活质量高。 【病例分析】 （1）患者前列腺癌T2N0M0诊断明确，预期寿命≥10年，首选根治性前列腺癌切除术是正确的。根治性前列腺癌切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。目前，有开放式手术、腹腔镜根治性手术、机器人辅助切除术，依笔者经验选择治疗专家熟练的技术方式即可。 （2）前列腺癌的辅助内分泌治疗是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放射治疗后，针对有局部晚期或高危前列腺癌患者，辅以内分泌治疗，以提高长期存活率。主要方式：①最大限度雄激素阻断（MAB）；②药物或手术去势；③抗雄激素治疗：包括甾体类类和非甾体类。多数主张术后即刻开始，根据国外已有的临床研究，前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月。本例患者根治术后即刻开始行药物去势治疗，治疗时间为4年，比指南建议的18个月时间长，目前有国外专家临床研究表明，较长时间辅助内分泌治疗有生存获益可能。 （3）关于术后随访复查，目前国内建议2年之内每3个月检查PSA，5年之内6个月检查一次，之后每年一次，如PSA上升速度快或出现生化复发，应行全身影像学检查，再制定新的治疗方案。 【病例点评】 （1）前列腺癌是雄激素依赖性的疾病，手术LHRH A药物去势是辅助内分泌治疗的关键，基于予目前临床研究和荟萃分析结果，联合MAB的疗效显著优于单独去势治疗，患者死亡风险下降20%左右。由于辅助内分泌的最佳治疗方案确实存在一定的争议，所以也有一些医者支持LHRH A单药辅助内分泌治疗的观点，认为对于手术后残存的病灶单药去势已经足够，不过治疗的同时随访监测应得到重视，并需要根据单药去势后的PSA应答情况判断是否需要联用抗雄药物。建议有条件的患者首选MAB治疗，即非甾体类抗雄激素药物联合去势治疗；单纯药物去势治疗也可作为临床选择之一。停用抗雄治疗的时机仍需结合临床及研究数据。 （2）前列腺癌治愈性治疗后的随访。前列腺癌的治愈性治疗指根治性的前列腺切除术和放射治疗，本例患者属于根治术后的治愈性随访。随访方式：①PSA水平的随访：第一次PSA检查应在术后6周到3个月之间，发现PSA升高时应再次检查排除实验室检查的误差，PSA低于0.2 ng/ml可认为无临床或生化进展。连续两次PSA大于0.2 ng/ml提示前列腺癌生化复发，需进一步检查明确局部复发或远处转移。相对低危的前列腺癌患者（病灶局限于前列腺 内、淋巴结阴性、Gleason评分小于8），随访可以仅复查PSA及症状评估。②直肠指检：前列腺癌根治术后如果前列腺区有新出现的结节应怀疑局部复发。不必进行常规检查，发现PSA升高需进一步检查，包括直肠指检。同时第一次随访主要检查还应包括与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状及性功能状态等。③对于无症状患者的监测：前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平或直肠指检为常规的随访方法，前列腺癌根治术后具体随访时间可参考国内标准。④无特殊症状的患者骨扫描与其他影像学检查不推荐作为常规的随访手段；如直肠指检阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，应进行骨扫描。 注：因患者于外院手术，术后于我院行醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，PSA<0.003 ng/ml，因PSA非数值报告，无法显示曲线图，无磁共振、病理等图像。 本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》