老年前列腺癌患者，根治性治疗前短程新辅助内分泌治疗，后局部复发性挽救性放射治疗、辅助化疗，随访治疗4年日常生活良好。
【病例摘要】
69岁男性，于2014年11月3日体检PSA 19.02 ng/mL，2014年11月10日行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术，术后病理示前列腺癌，Gleason分级Ⅳ级，Gleason评分4+4=8；免疫组化：P504S（+++），CK（H）（-），P63（-）。行ECT骨扫描未见异常。胸部CT检查未见肿瘤转移，消化系统彩超检查未见肿瘤转移。盆腔MRI检查（图1）提示前列腺占位。
图1：盆腔MRI前列腺病灶
既往史：既往有“高血压病“史10余年，规律口服降压药。
临床诊断：前列腺癌。
治疗过程
2014年11月18日开始口服比卡鲁胺片50 mg，1次/日，抗雄激素，2014年11月22日注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg，每28日1次，去势治疗。
2015年1月9日，行前列腺癌根治术，术后病理示前列腺癌，Gleason评分4+5=9，大部分肿瘤细胞胞浆透明变性，部分区域见泡沫样组织细胞聚集。前列腺左右侧尖部、体部及底部见癌累及，侵犯前列腺周围脂肪组织，神经侵犯（+），未见脉管癌栓。左右精囊腺组织见癌累及。肿瘤紧靠手术标本尿道切缘及边切缘。左右输精管切缘未见癌累及。诊断：前列腺癌术后（pT3bN0M0）Ⅲ期。
术后继续内分泌治疗，2015年2月5日及2015年3月10日复查PSA均<0.01 ng/mL，血清睾酮<50 ng/dL。2015年4月9日复查PSA 0.054 ng/dL。2015年7月10日，复查PSA 0.14 ng/mL，盆腔MRI：①双侧精囊腺区异常信号，为术后局部复发待排；②盆腔内、所见肠系膜及双侧腹股沟区多个轻度肿大淋巴结；③所见左侧骼骨异常信号，转移瘤待排。体格检查未见盆骨压痛。
2015年7月27日至9月6日，行适形调强辅助放射治疗，处方剂量：原瘤床及转移淋巴结为69 Gy/30f，盆腔淋巴结引流区为51 Gy/30f。同步比卡鲁胺抗雄治疗、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂去势治疗、唑来磷酸抗骨破坏等治疗。
2015年9月，放疗结束后复查CT（图2、图3）示前列腺病灶明显缩小，骨窗示左侧骼骨仍有破坏。
图2：治疗后盆腔CT骨窗
图3：治疗后盆腔CT
2015年12月3日，复查盆腔MRI（图4、图5）：①双侧精囊腺区异常信号，为术后改变可能；②盆腔内、所见肠系膜及双侧腹股沟区多个轻度肿大淋巴结；③所见左侧骼骨异常信号，为转移瘤，与旧片比较范围稍增大。
图4：治疗后盆腔磁共振
图5：治疗盆腔磁共振
2015年11月5日至2016年1月5日查PSA均<0.003 ng/mL，血清睾酮<50 ng/dL。为控制病情，延缓疾病进展，2016年1月22日行“多西他赛120 mg"方案化疗1周期。由于患者化疗后胃肠道症状明显，无法耐受化疗。继续比卡鲁胺片50 mg口服，1次/日抗雄治疗、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg皮下注射每4周1次去势治疗、唑来磷酸抗骨破坏等治疗。
2016年2月5日至2016年6月7日，查PSA均<0.079 ng/mL，血清睾酮<50 ng/dL。考虑内分泌治疗2年余，PSA控制良好，故于2017年2月停止比卡鲁胺片内分泌治疗。2017年6月30日行PSA示<0.004 ng/mL，行睾酮示33.11 ng/dL。2018年8月22日行PSA示<0.004 ng/mL，行睾酮示19.32 ng/dL。目前自觉乏力、潮热、盗汗症状，但日常生活自理。
【病例点评】
（1）患者在术前进行了短程新辅助内分泌治疗，既往的临床试验结果显示3个月的新辅助内分泌治疗能够降低手术切缘阳性率，但是并不能降低术后的PSA复发率。将内分泌治疗的时间延长至8个月，虽然切缘阳性率进一步降低，但仍然不能改善生化复发率。因此，目前的指南均不推荐在手术前采用新辅助内分泌治疗。
（2）该患者术后病理分期pT3bN0M0，术中安全边界不够，Gleason评分9，都是术后辅助放射治疗指征，另外，该患者术后PSA未降至测不出水平，也有挽救放射治疗指征，因此，术后应尽早开始放射治疗。术后7个月肿瘤进展，可能与这些高危因素有关。辅助放射治疗适应证：术后pT3~pT4，或切缘阳性，或Gleason评分为8~10分。挽救放射治疗适应证：术后PSA未降至测不出水平，或生化复发。
本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》
