投稿
LINE

【干货】 前列腺癌手术去势后姑息性综合治疗

来自  大家泌尿  2020-06-16

本例患者初诊时已属恶性肿瘤晚期,转移广泛,预后差。治疗目的为减症、镇痛、提高生活质最、延长生存时间。目前主张50岁以上男性进行PSA筛查,以提高前列腺癌的早期发现与治疗。


【病例摘要】


55岁男性患者,2009年10月因排尿困难伴尿频、尿急、血尿1个月就诊,查PSA 75.32 ng/mL;盆腔MRI:①前列腺多发低回声结节,考虑前列腺癌伴盆腔淋巴结转移;②右侧坐骨及骶骨左侧局限性骨质信号异常,考虑转移。前列腺穿刺活检病理:①前列腺左叶腺泡腺癌,Gleason评分3+4=7;②前列腺右叶腺泡腺癌,Gleason评分3+4=7。CT双肺扫描未见异常。腹部彩超检查未见转移病灶。全身骨显像见多处骨转移。


既往史:既往无特殊病史。


临床诊断:前列腺癌(T2cN1Mlb,N期)。


治疗过程


2009年10月23日,行“双侧睾丸切除术”,术后予颌他胺250 mg,每日3次,内分泌治疗。后每月复查PSA,最低达0。


2011年3月,复查PSA升高至4 ng/mL,后持续升高,2011年5月复查盆腔MRI:前列腺区异常信号,右侧股骨头及右侧骼骨见异常信号,考虑转移。ECT(图1):全身多发骨转移。2011年9月28日行一程姑息性调强适形放射治疗,右侧骼棘、右侧耻骨转移灶肿瘤照射剂量均为64.4Gy/28f/6w;盆腔淋巴结引流区肿瘤照射剂量50.4Gy/28f/6w;前列腺病灶肿瘤照射剂量64.4Gy/28f/6w。放射治疗期间配合醋酸甲轻孕酮片内分泌治疗,复查PSA 5.11 ng/mL,较前升高,考虑醋酸甲胫孕酮片内分泌治疗无效,改用磷酸雌莫司汀胶襄内分泌治疗。2011年9月-11月患者PSA较前稍降低,后再次升高,改酮康唑口服1个月,PSA从17 ng/mL升高至57 ng/mL,改二线沙利度胺200 mg,每晚1次口服治疗2个月。


2012年4月查PSA 136.63 ng/mL,于2012年5月24日、6月18日予“多西他赛120 mg dl+泼尼松5 mg dl-d21”方案化疗两周期(图2)。2012年7月10日,复查前列腺PSA 292.0 ng/mL、碱性磷酸酶744 U/L,行锶-89核素治疗一次,疼痛减轻。后在门诊行双磷酸盐、止痛治疗,2012年10月23日以后失访。


图1:2011年6月3日治疗前骨显像示骨多发转移


图2:2012年6月19日随访骨显像示病情进展


【病例分析】


(1)根据2009年AJCC的TNM分期系统,该患者55岁确诊为前列腺癌,Gleason评分2+3=7,临床分期T2cN1Mlb,Ⅳ期,为高危、晚期前列腺癌,根据2009年NCCN前列腺癌诊断治疗指南,放射治疗联合内分泌治疗是首选方法。


(2)外放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点,适用于各期前列腺癌患者。该患者内分泌治疗期间复查结果提示疾病进展,遂选择前列腺病灶及转移灶姑息性放射治疗,又行全身化疗、双磷酸盐、止痛等综合治疗,一度病情稳定。


(3)该患者初诊时已属恶性肿瘤晚期,转移广泛,预后差。治疗目的为减症、镇痛、提高生活质最、延长生存时间。目前主张50岁以上男性进行PSA筛查,以提高前列腺癌的早期发现与治疗。


【病例点评】


(1)针对mHSPC一线给予多西他赛联合内分泌治疗不但可以降低患者总体死亡风险,还可以显著延长患者总生存时间。尽管不同指南的推荐意见有所差异,患者在初治时同时联合多西他赛化疗可能会更合理些。


(2)化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段,CRPC的全身治疗原则包括继续应用内分泌药物确保血清睾酮维持去势水平,采用化疗改善症状和延长生存时间,对于骨转移病灶应用双腊酸盐预防骨相关事件。对于有可测掀病灶的患者,疗效评估可参照实体肿瘤疗效评价标准(RICIST)。大多数转移性前列腺癌患者只有骨转移和(或)PSA升高,对这类患者PSA反应率是广为认可的临床疗效评价指标。PSA有效是指PSA下降≥50%,维持4周以上,且无临床及影像学进展的证据。PSA进展是指PSA升高超过25%,且绝对值≥5 ng/mL。患者在二线治疗中PSA的监测及治疗反应要及时,以便及时更换方案,避免延误治疗时机。


本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》

下一篇
【指南】 输尿管镜碎石取石术最新推荐
随着输尿管镜碎石技术的推广与广泛运用,如何控制手术相关的风险和并发症更备受关注。其中,医源性损伤是目前输尿管镜相关并发症的主要原因,因此规范输尿管镜碎石技术、提高安全性具有重要意义。 医院及科室条件保障 1.组织架构 输尿管镜碎石手术是易于推广但又有一定风险的微创技术。开展此技术的医院和相关人员必须充分认识泌尿系结石和输尿管镜手术,需要建立完善的评估机制和多学科合作机制,能够针对不同复杂程度的结石建立不同相应的处理机制。若要开展急诊手术则需具备快速术前评估准备、急诊手术流程和机制。若开展日间手术则需具备围手术期评估准备流程、日间病房配置和术后随访机制。不适合急诊和日间手术则需建立常规的围手术期评估准备和手术机制。 2.人员配备 输尿管镜碎石术的安全防护必须同时针对各级手术医生、手术科室麻醉、护理人员、病房护理人员。强烈建议医院或科室必须配备专业培训的医生和专科护士,特别是手术室护理人员必须有专科护士或者专门培训的护士,设备管理维护人员必须指定专人培训和负责。 3.设备匹配与保养 设备维护或者使用不当损坏器械会影响手术,增加并发症,增加使用与维修成本。因此,为输尿管软、硬镜技术的开展需格外注意设备、器械的保养、维护与管理。设备的清洗、管理、维护、运输人员必须指定专人培训和负责。 4.输尿管镜碎石手术患者的教育管理 输尿管镜手术前需要留取尿培养和药敏试验。有明确感染的患者选择敏感药物进行充分的抗感染治疗,无感染和高危因素的患者术日应用广谱抗生素预防感染。 术前有条件尽量留取24 h尿分析进行代谢评估,特殊患者进行全身系统综合评估。术前影像学检查必做项目包括泌尿系超声、KUB、CT平扫,软镜患者推荐做IVP或CT增强和三维重建,更深入了解集合系统解剖特别是IPA角。 术中严格控制肾盂内压及手术时间。手术时间尽可能控制在1 h之内,最长不超过2 h。 术后常规行相关实验室检查如:血常规(术后2 h内)、肾功能、尿常规,如有感染表现,需要根据患者情况动态监测复查感染指标如CRP、降钙素原,血乳酸等。留置双J管患者严密术后随访。 实施操作 1.患者评估 手术适应症和禁忌证需要严格把握,软镜手术提前预置输尿管支架管可以提高手术成功率。 2.输尿管镜碎石手术临床操作 根据患者实际情况,选择合适的麻醉方式。对于软镜治疗肾、输尿管上段结石,为避免术中呼吸对手术碎石的影响,推荐理想麻醉方式为喉罩全麻、气管插管全麻。 术者能安全进行输尿管镜操作的前提是熟悉手术器械和相关设备,经过系统培训并熟练掌握操作流程和技巧,每一次手术都应该严格按照规范流程和手法操作。 3.输尿管镜碎石手术的注意事项 术中需要注意保护软镜,光纤重复使用前需要剪去头端约5 cm的光纤,网篮或者光纤进出软镜工作通道时,需将软镜头端伸直,或者将软镜头端退入软镜鞘。光纤头端伸出视野的1/4距离为适合的工作距离。激光碎石过程,需要始终开启指示光,在非碎石期间,需要避免误踩造成意外损伤。手术中需要以最低流量低压灌注,保证视野清晰。 术后辅助排石包括:自然排石、药物排石、体位排石、物理排石、ESWL等。术后复查KUB,了解双J管位置及残石情况。不推荐超声和CT做为常规复查方法,阴性结石或者KUB不能确定的可以做平扫CT。一般认为<4 mm的残石为无临床意义残石。留置双J管2~4周。需要和患者及其家属强调双J管拔除的时间和流程,如果有条件可以安排专门的随访人员进行随访和提醒。 输尿管镜碎石手术临床风险事件的管理和控制 1.并发症的防治 (1)输尿管穿孔 在手术视野中若见到淡黄色脂肪或灰白色网样组织,应意识到发生输尿管穿孔,一旦发现,应尽量寻找正确的输尿管管腔,跨过穿孔处插入导丝,穿孔程度不严重的可以继续手术或者留置双J管二期手术。对穿孔较大、外渗较多、不能逆行留置双J管和(或)结石大部分未粉碎者,以留置肾造瘘二期手术或中转开放手术较为稳妥。 通过采用管径较细的软镜镜鞘,精确控制碎石器发射能量和距离,以及随着术者软镜手术经验的增加,会降低输尿管穿孔的发生率。 (2)输尿管撕脱或断裂 如果发生输尿管撕脱或断裂,通常建议根据损伤的部位和程度选择不同的手术方式,大多需要采用开放或腹腔镜手术修复撕脱或断裂的输尿管。 (3)术中出血 预防输尿管软镜碎石出血,建议要特别注意患者的呼吸规律和光纤伸出的长度,在碎石过程中,操作者应根据患者的呼吸规律调整碎石节奏,避免伤及尿路上皮黏膜导致出血等。 (4)尿源性脓毒血症 有脓毒症发生时,先排除有无梗阻需要引流的情况,抗感染治疗建议降阶梯用药,先行使用高级别敏感抗生素,例如碳青酶烯类,将感染控制有好转趋势后再降级使用敏感普通抗生素。出现脓毒性休克时,必要时转ICU治疗,并积极进行抗休克治疗。 (5)术后肾绞痛 多见于碎石过程持续灌注肾盂内压增高以及输尿管扩张导致平滑肌痉挛所致,术后可使用非甾体消炎药物对症处理,但需排除双J管位置不佳、集合系统梗阻引流不畅或肾脏出血导致的绞痛。 (6)术后出血 一般而言,肾盂及输尿管黏膜下无大动脉走行,术后出血多为静脉出血,多数患者可自行痊愈。对于少数术后长期出血的患者,必要的支持治疗可加快其止血痊愈过程。严重出血及时行DSA造影或止血。 (7)石街的处理 建议对于较大的结石,最好分次手术,每次碎石最好不要超过2 cm,并且术中取石有利于减少石街形成,建议碎石和取石时间均等分配,甚至取石时间可稍长,以减少石街的发生。 (8)水中毒的处理 尽快结束手术,可术中或术后静脉使用利尿剂,并适量使用激素。 (9)肾功能损害及急性肾功能不全 为减少软镜碎石术对肾功能的影响,要尽量减少肾盂内灌注压,减少静脉返流;保持出水通道通畅;严格控制手术时间不要过长。 (10)结石残留 条件许可时可行术中定位,若术后有较大的残留结石,可行二期软镜碎石术或ESWL。 (11)输尿管狭窄 如果已出现输尿管狭窄,可采用内切开后留置双J管,常获得成功。也可选择气囊扩张后留置双J管。如果内镜治疗失败,必要时可采用腹腔镜或者开放手术。 2.特殊人群的输尿管镜碎石治疗 严格把握手术指征,仔细选择手术患者,完善术前检查,积极处理合并症,控制感染,特殊患者特殊对待,熟练操作经验。 输尿管镜碎石术治疗上尿路结石,具有较高的结石清除率,而相关并发症较少,因而是一项安全有效的治疗上尿路结石的方法,但是需要对输尿管镜碎石术的组织管理、手术操作以及围手术期管理进行安全和规范的培训和学习,以提高该术式的安全性和有效性。 参考文献:中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.输尿管镜碎石取石术安全共识(J).现代泌尿外科杂志.2020,25(5):385-391.
2020-06-16