【适应证】 肾切除术（肾损伤）

精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因之一，随着显微外科手术的进步，显微镜下精索静脉结扎术被越来越多的临床医生所采用，其中又以在腹股沟下方的位置行显微镜下精索静脉结扎术对于患者的生精功能改善最为有利。为了提高治愈率，减少手术后复发率和并发症，手术中需要彻底结扎曲张的精索内静脉（ISV）、精索外静脉及引带静脉，并充分保护精索内动脉（ISA）和淋巴管。 1.精索深静脉的组成 精索深静脉丛有3个主要组成部分： ①前组：主要有睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成约 10 余条的静脉支，组成网状的蔓状静脉丛，伴随精索内动脉走行于精索内输精管的前方，其主要功能是压力缓冲和反向热交换降低精索内动脉的温度，保护睾丸免受压力和高温的伤害。 ②中组：由引流附睾尾部的静脉和输精管静脉组成，引流附睾尾部的静脉汇入腹壁下静脉和髂外静脉。输精管静脉部分汇入膀胱、前列腺静脉丛到髂内静脉，部分伴随输精管静脉流入精索内静脉，汇流入肾静脉和下腔静脉。 ③后组：由提睾肌静脉组成，在接近外环口处与精索分开，注入腹壁下静脉。 2.精索静脉曲张手术与精索脉管的应用解剖 精索脉管之间存在数量相关性，特别是Ⅱ度精索静脉曲张并伴有多条精索内动脉的患者往往具有更多的精索内静脉和淋巴管，这类患者手术中在保护精索内动脉的同时，应更加注意将曲张的精索内静脉尽可能结扎完全并保护淋巴管，以防止术后复发及并发症。 经腹股沟外环下切口精索脉管系统的三层解剖结构比较明确，各层的静脉、动脉与淋巴管数目具有一定特点。通过在显微镜放大作用下，可以清楚地识别并区分各层的静脉、动脉与淋巴管，能有效地避免静脉、动脉及淋巴管的误扎，为显微镜下精索静脉结扎术治疗原发性精索静脉曲张提供解剖学基础。 精索静脉曲张患者术后的复发主要是由于临床医生的技术不熟练和解剖层次不清晰等因素所致，使得精索内静脉血管被漏扎或者不能同时处理提睾肌层静脉及输精管层静脉所引起的。 国外有研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为2.6％、11％、17％。国内也有同样的研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为0.10％和6.7％。因而术中如何充分避免精索内静脉的漏扎和同时处理提睾肌静脉及输精管静脉是避免手术后复发的关键。 应用“三层法”解剖结构特点，在使用显微镜放大作用下，遵循“逐层打开，逐层处理”的原则，将提睾肌层静脉血管给予充分结扎。输精管层静脉数目超过2支以上的给予结扎，只保留1支静脉。精索内静脉层静脉血管给予丝线双重结扎并剪断，＜1 mm的细小静脉给予双极电凝。 手术医生要充分掌握精索相关解剖，以往国外的研究表明，精索脉管在腹股沟管下水平处的变异较大，例如：精索内静脉数目在0～21条，精索外静脉在数目0～13条，精索内动脉数目常为1～2条。但是，赵亮宇等手术观察结果发现，患者的精索外静脉在0～7条，精索内动脉在1～8条。 目前，显微镜下的精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”，但手术后常见的并发症有睾丸萎缩（0～1.4％）阴囊水肿（1.4%～2.8％）。精索静脉曲张术后复发率为2.6%～2.8％，复发的主要原因与精索静脉侧支漏扎有关，睾丸萎缩主要与误扎睾丸动脉导致睾丸血供不足有关，而阴囊水肿的发生主要与术中误扎或损伤淋巴管有关。 本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》