在完全处理膀胱侧血管蒂之后，下一步要注意膀胱后部层次的分离。识别直肠肛管囊的位置，在腹膜覆盖精囊的位置切开腹膜（图1）。如果膀胱的底部有一个较大的肿瘤，切除这个部位时应特别注意保留足够的切缘。在中线位置钝性或者锐性游离直肠，向下到前列腺水平，这时可以看到Denonvilliers筋膜，将其切开。对于局部晚期肿瘤，既往盆腔放疗病史、手术或者膀胱灌注化疗引起的反应性纤维化的患者，这一层面的分离可能很困难。在这种情况下，不能进行钝性分离，因为可能会不小心损伤直肠；而是应该在直视下锐性分离，确保直肠壁的完整性。如果出现了直肠损伤，应尝试Ⅰ期修复，可以尝试皮瓣覆盖，另外也可以尝试结肠造瘘（Kozminskietal，1989）。在中线位置游离直肠后，继续向两侧分离，显露膀胱后部的血管蒂（图2A）。和膀胱侧血管蒂的处理类似，可以用血管夹、丝线结扎、血管缝合器或者其他闭合血管的能量器械来控制（图2B）。
图1：A.直肠肛管外平面将膀胱和前列腺与后面的直肠分开；B.在膀胱直肠交界位置切开覆盖在直肠表面的腹膜
图2：A.显露膀胱后血管蒂便于结扎；B.结扎切断膀胱后血管蒂
但是，如果使用能量闭合器械，一定注意器械产生的热能，它可以传导并损伤直肠。医师可以用带着手套的手指隔开直肠，防止使用中器械头部产生的热能损伤直肠。
在完成膀胱后部的分离后，就可以触及尿道。此时注意力再次转向前面。应用类似于根治性前列腺切除术的方法进行分离。锐性切开肛提肌表面的盆内筋膜，可以显露尿道和背静脉复合体之间的融合层面。结扎切断背静脉复合体之后，可以显露前部尿道，之后将其切断（图3）。
图3：分离背静脉复合体
如果计划采用可控的回肠新膀胱尿流改道方式，那就必须保留足够的尿道长度，同时必须进行尿道切缘的术中冷冻病理分析。在一项研究中，436例患者接受了8种经皮造瘘或者原位膀胱等尿流改道手术，5年内有7.9%的患者发生尿道复发，发生的中位时间是在根治性膀胱切除术后的1.6年（Freemanetal，1996）。此外，该研究还发现，原位膀胱术的患者术后尿道复发的风险较低（4%∶10%），尽管其中原因尚不清楚。在另一项研究中，118例行根治性膀胱切除术的男性患者，若术中尿道切缘冰冻病理阴性，则在术后10年随访过程中无尿道复发的病例（Lebretetal，1998）。一项大型研究探讨术前前列腺尿道活检对于预测尿道切缘状态的价值，结果发现仅有68%的相关性，但若术中冰冻病理切片为阴性则阴性预测值达100%（Kassoufetal，2008）。建议，在尿道切缘阳性的情况下，不能进行原位新膀胱术，在术前与患者交流中，应该告知这种可能性。
与根治性前列腺切除术不同，神经血管束的保存作用，在根治性膀胱切除术中对于血管神经束的保留仍存在争议。可以采用类似于根治性前列腺切除术中保留神经的技术（图4），但功能性的结果仍然较差。在一项有关性行为活跃的患者接受根治性膀胱全切术后性功能的研究中，Zippe等人发现在49例接受根治性膀胱全切的患者中，有16例患者接受了保留性神经的手术，仅有6例（38%）患者术后可以维持自然勃起，而整个49例患者中仅有7例（14%）术后有勃起功能。这些结果与Asgari和同事（2013）所报道的男性非保留神经的根治性膀胱切除术的结果并没有显著差异。在该项研究中，81例术前性活跃的患者在术后1年时，仅有9.8%（回肠导管术）和35%（新膀胱）的患者可以恢复勃起硬度，插入阴道并且在整个性交过程中维持勃起（Asgarietal，2013）。在接受保留性神经保留手术的男性患者中，与根治性前列腺切除术的结果类似，患者的年龄是性功能恢复最强的预测因子，当患者的年龄是在40到49岁时，62%的患者能恢复勃起功能，而当年龄在70~79岁时，这一比例将直线下降至20%（Schoenberg，1996）。此外，该报道中的101例患者，仅有5例（5%）出现局部复发；但应该注意的是，其中1例是pT2期患者。保留性神经手术的风险和获益应根据术前性功能情况以及肿瘤严重程度进行权衡。对于局部晚期膀胱癌或者是术前已经存在勃起功能障碍的患者，非保留神经的根治性膀胱切除术（图5）应该是首选方案。
图4：A.男性患者保留神经的根治性膀胱切除术；B.在前列腺包膜与神经血管束之间平面进行分离
图5：男性患者非保留神经的根治性膀胱切除
为了改善术后性功能，还有一些其他方面的努力尝试，包括前列腺的次全切除。这些技术包括完整保留前列腺、保留前列腺包膜和（或）精囊。这些方法主要是在原位新膀胱尿流改道中研究较多。在非尿路上皮癌中，Spitz等报道在4例患者中有3例成功保留了勃起功能和射精功能（Spitzetal，1999）。在另外一项研究中，Colombo等报道了27例患者术后全部恢复满意的性功能，而且无局部复发的病例，但其局限性是随访时间仅仅有32个月（Colomboetal，2004）。由于根治性膀胱切除术后标本中隐匿性前列腺癌的发生率也相对较高，所以这种方法也受到一些质疑。有大样本的研究表明，隐匿性前列腺癌的发生率可达41%（Reveloetal，2004）。但是尽管这样，对于高度选择的患者，也可以取得非常好的局部控制。一项研究显示，100例术前无前列腺癌证据的患者，术中冰冻切缘阴性，术后局部复发的仅有5例（5%），尽管远处转移的例数为31例（Vallancienetal，2002）。为取得这样好的结果，患者的恰当选择尤为重要。术前评估应包括直肠指诊（DRE）、PSA检测、经尿道前列腺切除，以及术中冰冻病理分析等。如果存在PSA或者直肠指诊异常，应在手术前行前列腺穿刺活检。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
