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【专家论坛 】 HoLEP的技术要点和尿道黏膜保留的策略

来自  大家泌尿  2020-08-07

经过二十多年的发展,经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)目前已成为一种主要的内镜下前列腺剜除方法,并有取代经尿道前列腺电切术(TURP)成为良性前列腺增生症(BPH)外科治疗新金标准的趋势。但是,学习曲线太长仍然是限制其推广的主要原因。为了尽量缩短学习曲线,本篇内容将对HoLEP关键技术进行总结并介绍一种完整保留前列腺尖部尿道黏膜的手术策略。


完整保留尿道黏膜HoLEP的手术步骤


1.整叶法剜除术


(1)外科包膜的寻找和剜除层面的确立


在精阜近端及两侧倒“U”形整体切开尿道黏膜,进入两侧叶和中叶的包膜层面,再向两侧5、7点扩大包膜层面至接近侧叶与外括约肌交界处。


(2)前列腺尖部尿道黏膜的离断


将镜鞘前端置于精阜近端尿道切缘,180°旋转镜鞘,在12点处标记黏膜切缘。分别沿5、7点黏膜断端逆、顺时针向上弧形切开前列腺尖部尿道黏膜,黏膜切缘基本平行于外括约肌并距其约5~10 mm。在到达2、10点位置后尿道黏膜切缘向尿道近端延伸并最终在12点标记处汇合。切除深度为黏膜全层至增生腺体表面(图1)。


图1:整叶法钬激光前列腺尖部黏膜切开示意图


(3)增生腺体的整体剜除


从左侧5点包膜层面与外括约肌交界处入手,逆时针剜除左侧叶,一般在膀胱颈左侧面进入膀胱,确定剜除的近端界限(膀胱颈切缘),然后分别向上下扩大膀胱颈切口至6点和12点。再从6点层面开始,顺时针剜除残余中叶和右侧叶,在12点处与左侧叶游离腺体汇合,完成整叶法剜除。


(4)剜除腺体的取出


将腺体完全离断前用激光作预分割,可以增加腺体粗糙度,有利于组织粉碎。将游离的整个剜除腺体推入膀胱,创面止血,尤其是膀胱颈部黏膜断端止血,最后用组织粉碎器粉碎取出腺体组织,留置导尿管(图2)。


图2:整叶法钬激光剜除术后创面示意图


2.分叶法剜除术


第一、二步与整叶法一致。


第三步,中叶的剜除(四方向分割包抄法):在膀胱颈水平横行切开中叶表面尿道黏膜,紧贴中叶腺体,将其与膀胱颈小心分离。从精阜近端中叶下已显露的包膜层面逆行剜除中叶,同步从左侧5点包膜层面与外括约肌交界处入手,逆时针剜除左侧叶下半部分,在左侧面进入膀胱,确定膀胱颈的剜除界限。同法剜除右侧叶下半部分,分别从5、7点切开中叶与两侧叶交界处腺体(已经与包膜分离),将中叶腺体顶向膀胱,从已暴露的侧方膀胱颈剜除界限向中叶方向切开,逐步分离中叶和膀胱颈,将游离的中叶推入膀胱。


第四步,两侧叶的剜除:从已有剜除层面继续从两侧向12点汇合,完整剜除两侧叶后分别推入膀胱。


第五步,剜除腺体的取出:同整叶法第四步,用组织粉碎器粉碎取出腺体组织。


HoLEP关键技术总结


1.SUI的预防


SUI是HoLEP术后较常见的并发症,发生率为1.4%~44%。虽然绝大部分患者术后1年内能恢复,但这给医患双方都造成心理压力,也降低了术者的学习兴趣。


尽量减少操作损伤和保留无需剜除的组织结构可能是减少SUI的理想策略。为此,多个中心提出了自己的策略,比如忌用镜鞘暴力推撕、尽量完整保留膀胱颈内括约肌、保留尖部黏膜,尤其是1~11点的黏膜垫组织等。这些单中心研究结果均表明这些措施对于减少术后尿失禁发生率有帮助。


相对于先剜除腺体最后再离断黏膜垫组织,先离断尖部的尿道黏膜再剜除腺体可以最大限度保留尖部尿道支持组织并减少操作过程中黏膜牵扯对外括约肌的损伤。此外,从学习曲线角度,前列腺尖部的处理本身就是一个难点,尤其是2~10点黏膜垫的离断,初学者常对离断的位置没有把握。先预离断尖部黏膜后,剜除的远端界限就确定了,不用担心在剜除过程中远端界限迷失的问题,可能对初学者有益。该法是否具有学习曲线的优势本中心正在进行临床研究予以证实。


2.剜除层面的维持


剜除层面的维持是HoLEP的核心技术。只有维持在正确层面操作才能最大限度利用完整腺体和包膜各自的组织张力,这对钬激光这种以切割作用为主的直出式激光而言非常重要。


3.止血技巧


术中出血有3种:黏膜断端出血、包膜动脉断端出血和包膜静脉断端出血。以“双子星”钬激光为例,在黏膜切开处用Nd-YAG激光预照射能较好地预防出血,残余断端出血则直接照射止血即可。处理尖部尿道黏膜断端时可以降低激光功率,可减少热损伤。由于剜除术是在包膜层面操作,大部分血管都是从包膜向腺体方向,所以止血较TURP更容易和可靠。


动脉性出血一般只需要点对点精确止血即可。若是较粗大动脉,可以稍偏向包膜侧照射血管断端并维持几秒钟,应避免光纤直接接触,否则会扩大断端。


静脉性出血可以用周围向中央包围照射的方法来处理,通过形成片状的血栓来止血。


4.膀胱颈的确认


术中有一些解剖特征有助于膀胱颈位置的判断:


(1)创面血管分布的变化。一般在包膜层面血管呈网状分布在包膜下,部分进入腺体,若在靠近膀胱颈位置重新看到分布较密集的血管床就有可能是膀胱黏膜下血管,表明即将进入膀胱。


(2)膀胱黏膜下血管床后方可见到类似囊肿的湖蓝色外观,即是膀胱腔的表现。


(3)膀胱颈有特殊的环状纤维,也与包膜和腺体明显不同。


5.巨大中叶的处理


巨大中叶也会给手术带来困难。巨大中叶堵塞尿道腔会造成连续灌洗不畅,视野不清,而且明显向膀胱腔内突出的中叶,甚至能将膀胱三角区和输尿管间嵴明显顶起,剜除过程中就容易穿孔误入膀胱后方层面。所以可采用“四方向分割包抄”的方法先剜除中叶。


6.组织粉碎技巧


相对于TURP,组织粉碎是HoLEP的一种特殊标本取出方式,操作便捷、效率高。但该法导致的医源性膀胱损伤是HoLEP区别于TURP的一个独特并发症。如何避免膀胱损伤是HoLEP的另一个重点。操作过程需要注意以下几点:


(1)创面确切止血对组织粉碎过程中保持视野清晰非常重要,尤其是膀胱颈部断端的止血。


(2)维持膀胱充盈状态,一般给予两路进水,要保持组织粉碎器在全速工作时膀胱仍处于稳定充盈状态。操作过程中可直视下观察或触诊膀胱区来判断膀胱的充盈情况。


(3)粉碎器的工作面应维持在较靠近膀胱颈位置,因为膀胱底部、顶部靠近腹腔处游离度较大,而膀胱颈部支持组织较多,位置固定,不易发生膀胱损伤。


(4)在腺体完全离断前预切割可以增加腺体的粗糙度,增加粉碎器与腺体的接触面,更有利于组织粉碎。


总结


HoLEP是用经尿道逆行的方法来模拟开放手术顺行剜除增生腺体的一种手术方法,具有诸多优势,是开放手术微创化的重要成就之一。随着对前列腺及其周围组织局部精细解剖认识的不断增加、手术技术的不断改进和激光设备价格的不断降低,这一技术将越来越普及。本文所描述的方法将有助于初学者更好地理解这一术式的难点,并对缩短学习曲线有所裨益。


参考文献:吴进锋,魏永宝,林乐,等.经尿道钬激光前列腺剜除术的技术要点和尿道黏膜保留的策略(附光盘)(J).现代泌尿外科杂志.2020,25(4):289-292.