1.肾盏憩室结石
肾盏憩室是位于肾实质内的被覆移行上皮的空腔，没有分泌功能，内壁光滑，有一漏斗管与肾集合系统相连接。
此类结石在治疗上常比较困难，PCNL目前被认为是所有微创治疗中最为高效的方式。建立憩室内的经皮通道常有一些独特的问题存在。直接穿刺憩室经常比较困难，因为憩室腔较小，肾盏憩室又常发生在肾上极，即使成功穿刺后，导丝常不能顺利进入肾盂。为此，为克服这些困难，常需一些特别的技巧。
当结石在X光下显影，常直接穿刺结石部位，术中也可在患侧输尿管逆行置入输尿管导管，通过逆行置入的输尿管导管可以在术中逆行造影使憩室显影，达到辅助定位的作用；必要时还可通过CT的辅助引导将造影剂直接注入憩室。通常直接穿刺憩室可优先使用硬镜而不是软镜，使用硬性肾镜的优势在于视野更好，这对于寻找憩室管十分重要。
为预防工作鞘脱出导致通道丢失，最好在手术全程放置安全导丝。对于小憩室，经皮肾鞘时有放置在憩室外，此时，可通过肾镜及安全导丝在直视下，采用取石钳轻柔扩开肾实质直到进入肾盏憩室。通过逆行置入的输尿管导管可以在术中逆行造影使憩室显影，可方便寻找憩室孔。然后，经憩室孔插入导丝进入到肾集合系统内，有时候导丝可以顺利插入到输尿管。最后，顺着导丝以气囊或筋膜扩张器扩张憩室的漏斗管，并放置经皮到肾盏的工作鞘。
因此认为，PCNL术后常规同期电灼或激光烧灼来消除肾盏憩室。通常，电灼或激光烧灼后，肾造瘘管留置48~72 h。
图1：进入小憩室。
A. 球囊扩张器尽可能前进而不穿透憩室后壁； 工作护套放置在憩室外面。 B. 鳄鱼钳扩张肾实质，并允许视力下的肾镜进入憩室；C. 然后肾镜直视下将工作护套推进并进入憩室。
2.马蹄肾结石
马蹄肾是最常见的肾盂异常表现，当马蹄肾结石行PCNL时，需考虑肾位置较低及旋转不良的解剖特性、集合系统的方向及异常的血管分布等方面。因此，穿刺肾的背侧或背外侧将会远离肾的大血管。
术前需采用CT评估这类患者是否并存肾后结肠及结石所在肾盏的位置。下盏位于冠状面且靠近腹侧，因此很少选择作为直接穿刺点；上盏靠近后侧方且位于肋下，提供一个方便及相对安全的穿刺通道范围。标准的PCNL穿刺点为腋后线与12肋骨尾端之间的范围，穿刺角度向下而不是向上。大多数马蹄肾的肾盏朝向背内侧或背侧，因此相比正常肾更容易穿刺。
因为肾的旋转不良，肾盂系统位置更向前，常常出现经皮肾通道的长度较长甚至超过硬性肾镜的长度，常需要软性肾镜的协助或需采用多通道的方式取石。软性肾镜也可能用到取更下盏结石。
3.移植肾及盆腔异位肾结石
由于移植肾的解剖生理特点，PCNL处理有其自身的特点。最常见的外科解剖学是捐赠左肾被经腹膜外放置至右髂窝；也可右肾移植在左髂窝。在这两种情况下，肾盂集合系统出口均位于内侧，需要将肾旋转180°。因此后组盏朝前，相应地，经前组入路肾相当于正常肾经后组盏入路。一般情况下，移植肾的经皮肾手术体位为截石位，允许同时膀胱镜及输尿管镜逆行入路。输尿管导管逆行插入用于造影，经皮肤尽可能穿刺下盏，并尽量避免肠道损伤。得益于仰卧截石位，移植肾的经皮通道的建立实际上非常方便。但是，移植肾周围瘢痕或粘连严重可能使穿刺及后续通道的扩张增加困难。一旦通道建立，PCNL的操作同标准方法。
先天性盆腔异位肾因为解剖特殊的原因，行PCNL时需一个不同且更复杂的经皮入路。骨盆肾位于腹膜后和骶骨前。因为肠道常位于肾及前腹壁之间，因此常影响直接经前腹壁穿刺。
图:2：计算机断层扫描引导移植肾的经皮通路用于
随后的经皮肾镜取石术程序
4.鹿角型结石/复杂性结石
通过联合方式治疗鹿角型结石时，PCNL必须是主导地位，联合SWL治疗仅是为了减少通道数目而采用的辅助治疗。不断增加的PNL技术及软性肾镜的使用可在一期PCNL时就能达到完全或接近完全结石清除，从而大大减少了SWL的使用。
一般认为，如果用单通道处理复杂性结石，上盏穿刺可能更有优势。上盏穿刺入路可治疗上盏、肾盂及许多下盏结石。中盏结石可辅助通过软性肾镜及钬激光碎石。当使用灌注泵时，钬激光碎石的小碎块大多数可被冲出经皮肾鞘或冲至肾盂，再通过硬镜将其取出或吸出。
5.肥胖患者肾结石
肥胖患者外科手术时常面临手术技术及麻醉的挑战。肥胖患者麻醉需特别注意，此类患者俯卧位时常限制了呼吸功能，术中需更高的通气压。
肥胖患者PCNL时摆体位非常困难，特别对于大个子患者，可能需合并使用两张手术台。需密切观察患者体位、四肢关节的压力，必要时需用垫子垫护。
肥胖患者PCNL时最主要的困难是较长的皮肤至肾盂集合系统的通道，可能超过通道鞘的长度或肾镜的长度。加长的工作鞘（>20 cm）及加长的肾镜目前已临床应用，可克服上述困难。有时，扩张通道并留置一条造瘘管1周，可使肾向后放移位更接近皮肤，最终可使用常规肾镜。使用软性肾镜可增加此类患者的结石清除率并减少通道数目。结石取出后，如果留置造瘘管，需考虑其使用的型号，这类患者的造瘘管常容易移位，因此放置球囊造瘘管会更安全。
本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版
