膀胱平滑肌瘤是来源于膀胱的一种良性间充质肿瘤，临床上较为少见且很少发生恶变，占膀胱肿瘤的0.43%。根据与膀胱壁的关系分为：浆膜下型、壁间型、黏膜下型。其中壁间型平滑肌瘤较为少见约7%。
【病例资料】
6例壁间型膀胱平滑肌瘤患者行经尿道膀胱平滑肌瘤剜除术治疗（表1）。
表1：患者临床资料
患者术前均行泌尿系彩超计算机断层扫描（CT）、膀胱镜等检查。
其中以病例4的影像和病理资料为例，超声示膀胱壁上形态规则、表面覆盖黏膜高回声的低回声包块，局部向膀胱内、膀胱外隆起，瘤体位于膀胱肌层，膀胱黏膜层、浆膜层连续完整。
CT检查均示肿瘤边缘光滑，境界清楚，呈不均匀延迟强化（图1A）。膀胱镜下瘤体表面黏膜常完整连续，可见局部稍向膀胱内隆起（图1B）。
图1：壁间型膀胱平滑肌瘤患者影像
A：CT表现；B：瘤体膀胱镜下表现
【诊疗经过】
术前一天禁食水并清洁灌肠，患者处于麻醉状态和截石位置时，将电切镜插入膀胱中，电切襻环沿着膀胱肿瘤环形切开尿路上皮然后暴露肿瘤的基部。因瘤体一般包膜完整，形态规则，界限清晰，通过切除环沿肿物边缘包膜推动进一步分离肿瘤直到它从膀胱壁上脱壳，然后通过电烙术将完整的团块切成片。
术后病理均示膀胱平滑肌瘤（图1C），壁间型病理切面可见部分浆膜层细胞成分以及部分膀胱肌层细胞。
图2：术后病理切片表现（HE，×100）
本组6例患者手术过程顺利，术中出血量少，手术时间短，无输尿管损伤等并发症，术后切缘均阴性：术后仅1例患者需要持续膀胱冲洗，保留导尿3~5d，拔除尿管后患者排尿通畅，膀胱刺激症状明显减轻。术后复诊及随访未出现复发以及并发症。
【讨论】
平滑肌瘤是一种分化成熟的良性肿瘤，由成束的纵横交错的平滑肌纤维组成，在泌尿系统常发生于肾脏及膀胱组织，目前对于其病因尚不清楚。
临床特征
膀胱平滑肌瘤多为单发性肿瘤，根据瘤体与膀胱壁的关系分为：黏膜下型、壁间型、浆膜下型，分别占63%、7%、30%。其中壁间型较为少见，此型患者可无明显的临床症状，当其黏膜表面破溃可表现为血尿、尿路刺激症状。本组回顾性分析的病例术中所见及病理均证实为壁间型。
诊断
目前，临床对于膀胱平滑肌瘤的诊断，主要依靠影像学以及膀胱镜检査。其中壁间型膀胱平滑肌瘤超声影像上常表现为形态规则、边界清晰、表面覆盖黏膜高回声的低回声包块，位于膀胱肌层。
CT典型表现为平扫可见类圆形软组织密度肿块影，瘤体边界清晰、完整、光滑，增强扫描时，肿块常有较明显的强化，部分病例亦可不明显。
磁共振成像（MRI）表现与CT相似，信号与肌肉信号一致，当膀胱平滑肌瘤的瘤体较大时，可因坏死囊变而致信号不均匀，但主体信号仍为肌肉信号。
膀胱镜检査可用于鉴别尿路上皮肿瘤等疾病，镜下瘤体表面黏膜常完整连续，可见局部稍向隆起，易误诊为膀胱外肿物，最终明确诊断需病理诊断，其为金标准。
本组6例患者均行尿常规、泌尿系彩超、CT、膀胱镜等检査，且均被证实起源于膀胱壁，非尿路上皮肿瘤。
治疗
目前对于膀胱平滑肌瘤治疗以外科手术为主，手术治疗时机的选择需结合肿瘤自身生长性质、临床表现及患者情况综合考虑，具有临床症状、肿瘤体积较大或生长速度较快时需积极手术治疗。
鉴于目前的影像学检查尚不能完全排除恶性肿瘤（如膀胱平滑肌肉瘤等）情况，对于检查发现处于早期（即直径≤4 cm）的膀胱平滑肌瘤患者，建议其行手术治疗。手术方式有：经尿道膀胱肿瘤电切术、开放式膀胱剜除术或者膀胱部分切除术。
经尿道切除术与肿瘤剜除术相结合治疗壁间型膀胱平滑肌瘤这种手术方式与经尿道电切方式比，能在微创的同时达到对肿瘤根治性切除的效果，避免了因电切不完全导致的复发。作者所在医院2010年1月至2019年1月共收治膀胱平滑肌瘤患者19例，其中8例浆膜下型行腹腔镜下膀胱肿瘤剜除术或者膀胱部分切除术，5例黏膜下型行经尿道膀胱肿瘤电切术，6例壁间型行经尿道膀胱肿瘤剜除术。通过术中、术后观察对比，本组6例壁间型患者采用经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗顺利，肿瘤均得到完整的剜除，同时还有效保留膀胱所具备的功能，肿瘤剜除后膀胱肌层基本完整，这种术式对患者创伤小，术后恢复快，最大限度地降低了手术并发症。
综上所诉，经尿道膀胱肿瘤剜除术是治疗早期壁间型膀胱平滑肌瘤安全且有效的手术方式，疗效确切，且创伤小、出血少、恢复快、并发症少，值得推荐及推广。
来源：朱舒苏，高克瑜，张袁，等.经尿道肿瘤剜除术治疗壁间型膀胱平滑肌瘤的临床体会（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（9）:855-856.
