【适应证】 保留肾单位的手术指征

猝死是由于机体潜在疾病或重要器官的急性功能障碍导致的意外突然死亡，其原因众多，如肺栓塞（PTE）、急性心肌梗死、急性脑血管疾病等。发生与围手术期的猝死，引起毫无征兆而常使亲属难以接受，极易引起医疗纠纷。而静脉血栓栓塞症（VTE）是泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死的主要原因之一，深静脉血栓形成（DVT）一旦发生，将加大患者的痛苦及猝死风险，严重威胁泌尿外科老年患者围手术期安全。因此，对泌尿外科肿瘤患者围手术期VTE的预防管理进行探讨非常必要。 1.VTE风险评估 对于泌尿外科入院患者应常规惊醒标准化的VTE风险评估，目前全球多项泌尿外科围手术期VTE预防相关的指南均先对患者进行风险分层再提出针对性预防建议。 目前Caprini模型是国内采用较多的评估方式，已有研究结果表明其更适合我国外科患者的VTE风险评估。根据Caprini血栓风险因素评分，所有泌尿外科肿瘤大手术的患者大多为VTE高危人群（评分≥5分）。 2.对高危患者的进一步临床筛选 对于VTE中高危患者应再行常规临床筛查，D二聚体和静脉超声是临床筛查诊断DVT最有价值的客观检查。DVT患者中，D二聚体的水平通常升高，但其缺乏特异性，然而其阴性结果有助于排除DVT。 静脉超声是临床目前推荐的首选检查方法，血管加压超声诊断DVT的特异度达到97%，准确性能达到97%，已取代静脉造影成为DVT诊断的“金标准”方法。由于下肢静脉超声检查时通常不常规检查髂静脉，检查时应重点关注是否存在单独的髂静脉血栓。而PTE的诊断成本高，只能在DVT患者中实施筛查，对DVT的筛查可以有效提高PTE的诊断率。 3.VTE的综合预防 VTE的预防实际上也就是DVT的预防，只有DVT得到了有效的预防，才能防PTE引起的围手术期猝死发生。同时围手术期血栓管理也是加速康复外科理念至关重要的内容。血栓管理的核心又在于由外科医师、麻醉医师、护理团队的专业协作，术前加强对患者风险评估，制定合理的血栓管理计划，能减少手术刺激产生的应激反应。 对高危患者及家属术前进行重点宣教，开展血栓预防知识教育，术中提倡操作轻柔细致，术后多模式镇痛，鼓励患者术后早期下床活动。 泌尿外科肿瘤大手术显著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿专科指南均根据患者具体风险分层提出预防建议。VTE预防方法分为机械和药物预防两类，根据不同患者VTE发生风险的不同，可以单独或联合使用。机械预防措施包括：梯度压力弹力袜和间歇充气加压泵，其优势在于能减少下肢静脉淤血，促进肌肉释放抗血栓因子，且不存在相关的出血风险。药物预防措施主要包括：普通肝素和低分子肝素，EAU指南还首次提出在泌尿外科VTE预防中运用新型口服抗凝药物，但其循证医学可靠证据尚不足效果需待进一步研究，运用药物预防VTE前均需充分权衡出血风险。 对于低风险者可建议早期下床活动，结合机械预防；对高危患者可考虑给予药物预防，如根治性膀胱切除术、前列腺癌根治性等泌尿外科大手术患者在机械预防的基础上建议联合药物预防。 根据AUA相关指南推荐，对于腹腔镜或机器人辅助手术的前列腺切除术和肾切除术患者，推荐常规使用间歇充气加压泵，高危组建议联合药物预防。对于开放手术，尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术，推荐药物与机械预防联合方案。 EAU指南根据循证医学附有证据质量等级和推荐强度建议接受开放性根治性前列腺切除、肾根治性切除及肾部分切除，根治性膀胱癌切除术所有手术路径及肾盂输尿管癌根治术、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫的低中高危组所有患者应行机械联合药物预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除患者中危组患者建议行机械预防（有清扫淋巴结者，低中高危组均建议机械预防），高危组建议联合预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜肾部分切除建议低危组患者机械预防，中高危组建议联合预防，腹腔镜根治性肾切除低中危患者建议机械预防，仅高危组联合预防。 多数指南还建议高风险组特别是盆腔肿瘤患者运用低分子肝素血栓预防时间建议延长至术后4周。同时做好出院指导和管理，术后1个月内回归家庭康复也需继续注意观察有无DVT及肺栓塞的症状。 参考文献：参考文献：刘志宇，汪鑫.泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死与静脉血栓栓塞症的预防.现代泌尿外科杂志.2020，26（1）：5-8.