【病例】 前列腺剜除术动脉出血处理

并发症是外科手术不可避免的，即使是最有经验的临床医师也会面临此类问题。并发症是一种由患者、手术室环境和未知因素等可能导致不利的事件。因此，应通过最大限度地努力了解每个既定程序及其潜在风险来进行预防。 肠损伤 患者的选择对减少并发症的发生很重要。这需要考验每个外科医师的经验和能力。在考虑腹腔镜手术时，有几种情况需要注意。真正的禁忌证包括未纠正的凝血病、未经治疗的感染和低血容量休克。既往的手术不是腹腔镜肾手术的禁忌证。然而，以前的腹部手术可能导致腹腔内粘连，在鞘卡放置或游离组织时，增加肠损伤的可能性。这些患者的入路位置应该远离疤瘢和既往的外科手术区。创建气腹时，第一次插入鞘卡估，以确保在该区域没有粘连或肠管的气体排出。此外，为了肠损伤可能性的最小化和避免粘连腹膜后入路也可能是一个选择。 对于功能性肠梗阻或阻塞性肠梗阻引起的肠管扩张，应谨慎处理，因为扩张的肠管段会限制操作空间，并可能在鞘卡置入、组织解剖和缝合过程中受伤。既往的手术可以改变正常的解剖关系。手术时始终注意保持解剖方向，因为解剖标志的混乱会导致灾难性的后果。因此，术前的影像学研究是十分必要的。术中超声可作为进一步鉴别的有效工具。 此外，也可以转开放手术。当并发症发生时，通过早期的判断和适当的干预往往可以将不良影响降到最低。腹腔镜肾手术与传统的开放式手术均有一些潜在的风险。然而这些并发症在类型和表现上存在差异。必须记住，可能会出现独特的问题，需要采取创新的方法。 泌尿科文献中报道了肠损伤的发生率为0.8%，游离过程中任何一点失误都可能发生肠损伤。手术时避免与肠道相邻的热能，这是最常见的肠损伤原因，可能要到术后第3~5天才能表现出来。当术中发现浅表热损伤时，可以用 3-0丝线缝合以覆盖受损处。应清除穿壁损失，与原发性锐性损伤一样，分为两层缝合。该区域应彻底冲洗和检查，以排除其他的损伤。在肠功能恢复之前，应禁食。 腹腔镜手术最严重的并发症之一是不明原因的肠损伤。腹腔镜手术后出现不明肠道损伤的患者，通常在离肠损伤最近的部位有持续性压痛。这个点周围的肠道变得水肿和松软。体征和症状还可能包括腹胀、恶心、腹泻、厌食、低热、持续性肠鸣音，白细胞计数低或正常。如果不能正确认识和治疗，患者的情况可能迅速恶化为休克和死亡。CT与造影是首选的诊断方式，通常需要开放手术的探查来诊断。在罕见的情况下，为控制肠瘘发展使用保守治疗，包括禁食和肠外营养，但这可能需要几个月的时间去解决。 血管损伤 血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术中常见的并发症。在腹腔镜肾手术中危及生命的血管损伤通常发生在游离肾门过程中。动脉、静脉、分支和附属血管的损伤可能导致出血，需要转开放性手术。肾静脉可以有多个分支，很容易被撕裂，需要小心结扎。静脉出血可迅速引起血压不稳。通常，用纱布直接按压几分钟就足以控制静脉出血。如果纱布被取下后，没有继续大出血，那就继续观察。在右侧，腔静脉可能受伤。性腺静脉或肾上腺静脉的撕脱可引起明显的出血。如果可见的是一个洞，可以尝试放置夹子或缝合控制。盲目的夹子放置或缝合可能导致出血情况恶化和额外的并发症。动脉损伤发生时，同样可以用缝合或夹子控制。如果出血轻，一只手可以放在腹部中线的下切口以保持压力，转开放手术可以进行控制。 据报道，一些重要的解剖结构在无意中也会被损伤，如腔静脉和主动脉被误认为是肾血管。避免这种并发症的最好方法是持续的解剖定位和警惕的自我质疑。 设备故障也会导致出血。手术结束时应检查腹腔是否有出血，减少腹腔内的吸入压力可能有助于发现隐蔽性静脉出血。术后常见的腹部出血部位包括解剖平面、肾上腺、肠系膜、性腺血管和输尿管残端。 术后出血 部分肾切除术后可发生术后出血。动过速伴有低血压和血红蛋白减少可能意味着术后出血。部分肾切除术后，动静脉畸形或假性动脉瘤可能形成。这些患者有持续性血尿、低血压和心动过速。如果出血来源不确定，CT 扫描可能适合于确定出血部位。在大多数患者中，尤其是在伴有严重血尿的迟发性出血的情况下，应立即进行肾血管造影，并栓塞出血部位。部分肾切除术或囊肿消融后可能出现持续性尿漏。除非漏液部位有远端梗阻，大多数患者可通过保守治疗在几周后治愈。如果保守治疗失败，如远端梗阻，可能需要额外的干预，如经皮肤引流或结合输尿管支架和膀胱减压。肾上极解剖可导致膈肌损伤。这通常是可以发现的，因为气道峰值压力突然增加，患者的通气变得困难。经腹腔镜检查可见横隔膜翻腾。需要立即治疗以防止张力性气胸的发生。横膈膜可以直接缝合。手术结束时，患者可以拍胸片，如果气胸消失，则取下胸管。当气胸持续存在时，可以插入胸管。 邻近脏器损伤 左侧肾手术可能发生脾和胰腺损伤。脾出血通常用局部止血药和双极电刀控制。胰腺损伤可能比较隐匿，手术结束时需进行检查。浅表胰腺损伤可以通过放置引流管保守治疗。较深的损伤可能需要使用 GIA 吻合器对节段进行正式修复。 右侧肾手术可引起肝或胆囊损伤。肝损伤可以通过局部止血和双极电刀来治疗。胆囊损伤最好同时行胆囊切除术。与开放手术相比，腹腔镜手术的失血量要小得多。尿量不应该是液体复苏的标准。除了腹腔镜肾切除术外，应尽量减少静脉输液。过多的输液可导致心功能储备较少的患者容量超载，并可导致术后充血性心力衰竭。术后尿量不足或血压不稳定应进行评估以排除出血可能，如果检查结果为阴性，临床可用适当使用利尿药。 本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版