肾细胞癌（RCC）是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一。据WHO统计，2018年全球RCC新发病例403 262例，造成超过175 000例患者死亡。手术切除肿瘤或患肾是器官局限性及局部进展性肾癌等非转移性肾癌（没有远处转移或区域外淋巴结转移）的主要治疗手段。
由于传统放化疗对于RCC的疗效不佳，RCC术后辅助治疗长期缺乏相对有效的治疗手段和药物。尽管多数局限性肾癌术后５年生存率可达80％～95％，但具有高危复发进展风险的非转移性肾癌术后５年内复发及转移的概率高达30％～40％，且一旦复发、转移，绝大部分患者最终都将发生肿瘤相关死亡。
因此，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会肾癌学组针对这些热点问题，分析已有的循证医学证据和相关研究结果，就非转移性肾癌术后辅助治疗的目标人群、复发进展风险评估、现有辅助治疗方案和适合人群、随访评估及全程管理等，反复讨论、修订，形成本专家共识，为高危非转移性肾癌术后辅助治疗的临床实践提供指导和参考。
１、目标人群
①非转移性肾癌术后需要辅助治疗的目标人群包括：aRCC（非局限非转移，临床分期：T3～4N0M0、any T and Ｎ＋M0）、有复发进展风险的局限性肾癌（临床分期≤T2N0M0，但同时存在各复发危险因素：高分级Ⅲ和Ⅳ级、肿瘤体积大、伴肿瘤坏死、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等）。
②术后如无影像学可见的区域性残留或扩散病灶（RO），则以系统化治疗为主要辅助治疗手段。对于残留或扩散的局部区域性病灶，应视为MRCC（晚期转移性肾细胞癌）接受系统化治疗；辅助放疗等局部治疗手段目前缺少高等级循证医学依据支持，但仍然值得探索，建议以临床研究的形式开展。
③目标人群在选择治疗过程中应充分评估其复发进展风险，并考虑患者可能的DFS（无疾病生存）获益、是否合并系统性疾病及其严重程度、患者治疗意愿以及经济承受能力。
2、复发进展风险评估
①非转移性肾癌术后复发进展风险的评估，首先基于肿瘤的病理分期和分级，在此基础上，再结合肿瘤大小、肿瘤坏死等指标。aRCC多数属于高危，其中的Ｎ+、T4、以及T3N０合并高级别等，风险更高。局限性肾癌如病理分级为高恶性度，以及肿瘤体积大、伴肿瘤坏死等，则容易具有中、高危风险。
②现有的RCC术后复发风险预测模型并不完善，均没有涉及非透明细胞癌、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等重要病理学指标。改良的SSIGN评分系统相对符合非转移性肾癌患者术后复发进展的风险评估。在今后的RCC术后辅助治疗临床研究中，还需在此基础上探索更好的个体化预后评估手段。
3、辅助系统化治疗策略和方案
①非转移性肾癌术后辅助TKIS（酪氨酸激酶受体、以抗肿瘤新生血管形成为主要机制的小分子药物，如索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼等）药物靶向治疗，并不能使所有患者在DFS和OS（总生存）方面显著获益。现阶段仅对于高复发风险的肾透明细胞癌患者，在充分了解辅助治疗相关风险和可能获益的情况下，可以选择术后辅助TKIS靶向治疗。
②辅助靶向治疗应尽量维持足量（全剂量）、充分（减少剂量中断）和长时间（至少１年）的用药，以获得减少及延缓肿瘤复发和转移的治疗效果。目前FDA批准适应证的药物为舒尼替尼。
③现有循证医学证据不支持RCC术后细胞因子辅助治疗。高危非转移性肾癌术后辅助ICI（单克隆免疫检查点抑制剂）免疫治疗以及免疫联合靶向的临床试验正在开展，结果值得期待。
④RCC术后辅助治疗无论选择何种药物，仍需要更广泛、合理的临床评价，比如将其纳入中心性、区域性、乃至全国性RCC辅助治疗注册登记数据库，以开展大样本的真实世界研究。
⑤鼓励参加相关的高质量临床研究。尤其是目前不推荐辅助TKIC 治疗的非透明细胞癌。
4、随访评估和全程管理
①高危非转移性肾癌术后辅助治疗，不仅需要规律随访、定期复查，还需要进行针对药物不良反应的全程管理。在定期（每３～６个月）评估治疗有效性的同时，应更密切、及时地（每４周或出现毒副反应时）监测治疗的安全性。
②治疗有效性的评价主要采用全腹部增强CT和胸部CT检查（每３～６个月），如患者不愿意接受频繁的CT射线暴露，腹部Ｂ超检查可作为补充。安全性评价包括：血常规、尿常规、血生化，以及各TKIC相应毒副作用的评估如甲状腺功能、心脏功能等。
③通过术后辅助治疗的全程管理，及时处理1/2级不良反应，使患者在持续用药的同时又能保证生活质量。出现3/4级不良反应或重要器官受损，应及时减量或终止治疗，并积极对症救治。
5、总结
非转移性肾癌的基础治疗为根治性外科手术，但其中的aRCC和有复发进展风险的局限性肾癌仅行手术治疗是不够的，即使手术完全切除了可见肿瘤，获得影像学复查无病灶（RO）的结果，术后仍然需要有效的辅助治疗，才有可能降低和延缓肿瘤的复发、转移，延长患者的生存。术后RO的高危非转移性肾癌，因无可见残留病灶，辅助局部治疗如放疗等的靶区及疗效均无法确定，因此系统化治疗是辅助治疗的主要策略。
肾癌术后辅助治疗决策流程图（CACA－GU 2020版）
参考文献： 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会肾癌学组，临床泌尿外科杂志.2021.36(4):251-258。
