移植肾尿路重建
移植肾输尿管与膀胱进行吻合，分为膀胱内输尿管吻合法和膀胱外输尿管膀胱吻合法。膀胱内法手术比较复杂，需切开膀胱壁，组织损伤大、渗血多，目前较少采用。目前多采用膀胱外法进行膀胱黏膜与输尿管全层的连续缝合。若供肾输尿管过短或输尿管血供受到影响，可将供肾过短的输尿管或移植肾的肾盂与受者的原输尿管进行吻合，并留置输尿管支架管。但若发生排斥反应时极易发生吻合口漏和狭窄。
1、膀胱外法
膀胱内注入 150~200ml 庆大霉素盐水。用电刀将膀胱顶侧壁肌层划开 2.5cm 左右切口，游离至向外突出的黏膜层。在膀胱黏膜上切开一个小口，吸净尿液。输尿管末端切开0.5-1 cm，修剪成铲状，使用 5-0 monocryl 可吸收线吻合在膀胱黏膜与输尿管全层，可采用连续或间断吻合。再将输尿管斜卧于膀胱肌层切口正中，间断缝合膀胱肌层，输尿管即在膀胱黏膜下与肌层间潜行1.5cm左右(图 13-2-10)。吻合口内可放置或不放置输尿管支架管，如放置支架管，支架管尾端可缝扎一丝线，在拔除导尿管后，线头可从尿道口排出，牵拉丝线即可拔除支架管，不需要再用膀胱镜取出。
2. 膀胱内法
最常用的是 Politam-Ieaderbetter法，切开膀胱前侧壁。选择接近同侧输尿管开口部位的膀胱壁。做一透过膀胱黏膜的贯穿切口。血管钳做一个穿行膀胱壁2~3cm 的隧道。把输尿管轻柔地拉到膀胱内，剪去多余的输尿管。将输尿管末端修剪成铲状，长约1cm。monocryl 可吸收线缝合膀胱黏膜与输尿管全层，在膀胱外侧用丝线固定输尿管与膀胱浆肌层。可吸收线连续全层缝合关闭膀胱。
术中注意事项
1、手术切口长度需要充分保证移植肾能妥当放置，分离空间要充足。
2、沿髂血管分离时要仔细结扎其表面的淋巴管，避免术后淋巴漏和产生局部的淋巴囊肿。
3、血管吻合过程中应持续保持低温状态，避免因热缺血时间过长影响供肾质量。建议缝制夹层纱布肾袋，在夹层内放置冰屑对移植肾进行持续表面降温。
4、如行移植肾动脉与髂外动脉吻合时，保留部分腹主动脉片，减少术后肾动脉吻合口狭窄。
5、开放血流前仔细检查吻合口，可用哈巴狗钳夹闭移植肾血管，轻轻打开 Satinsky 钳，如有吻合口漏血，再轻轻夹闭 Satinsky 钳，使用血管线加缝一针或八字缝合一针，既可保证止血效果，也能避免移植肾缺血再灌注损伤。
6、开放血流后，注意观察移植肾血供恢复情况。特别仔细检查肾门和血管吻合处有无活动性出血，仔细止血。
7.移植肾摆放要合适，注意防止动脉成角扭曲、静脉牵拉过度,最好在事前做好安排，如移植肾摆放后，移植肾颜色变暗，说明血管成角扭曲，务必重新摆放直至颜色正常，必要时需要延长切口，扩大空间，找到合适的摆放位置。
8、输尿管与膀胱吻合时，注意尿管不要过长或过短，一般以达到膀胱吻合口的距离再增加2~3cm 即可。输尿管断端仔细止血，防止术后严重血尿。输尿管黏膜与膀胱黏膜对好，防止术后发生吻合口狭窄
9、肾移植术后局部均有较多的渗出，需要充分引流。为防止感染，可使用负压闭式引流。
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参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
