病例摘要
患者，男性，56岁。主因“尿频、尿急13年，间断血尿7个月”入院。
现病史：
患者于13年前出现尿频、尿急症状，夜尿7~10次，无发热、腰痛、肉眼血尿，无脓尿，未予重视。7个月前出现全程肉眼血尿，色暗红，可见不规则状血块，尿频、尿急较前有所加重。1个月前就诊于我院行CT检查提示左肾结核，给予口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，之后血尿症状消失，尿频、尿急症状明显减轻。
既往史：
患慢性阻塞性肺疾病7年，未治疗。20年前外伤致右股骨干骨折。
体格检查：
体重70kg，身高173cm。未见明显异常。
辅助检查：
CT示左肾结核，累及左输尿管及膀胱左侧壁。红细胞沉降率7mm/h。尿常规示镜检白细胞92个/uL，pH5.0。肾功能：尿素氮4.9mmol/L，肌酐93umol/L。结核杆菌抗体阳性。尿细菌培养：无菌生长。其余化验未见明显异常。
入院诊断：左肾结核。
治疗经过：
积极完善术前相关检查，予以规律抗结核治疗2个月，行左肾切除术。麻醉后患者取右侧卧位，常规消毒铺单。取左侧腋后线12肋下1cm处做长约3cm切口，以血管钳钝性穿入腹膜后间隙，手指扩张腹膜后空间，之后以自制气囊进一步扩张空间。手指引导下分别在腋中线髂棘上1.5cm、腋前线肋缘下1cm取切口，以10 mm Trocar 穿入。肋脊角处切口置入 12 mm Trocar。接腹腔镜和气腹机清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，在脂肪囊外分别游离左肾腹侧、背侧，显露左肾动脉(1支)，以Hem-o-lok结扎、离断。游离并显露左肾静脉(2支)，以Hem-o-lok 结扎、离断。游离左肾上极，保留左侧肾上腺。继续游离左肾下极，见左输尿管增粗、僵硬，尽量向远端游离，以Hem-o-lok 结扎、离断，使左肾完全游离，装标本袋。关闭气腹机，拔出Trocar，延长12肋下切口，长约5cm，逐层切开，取出左肾。冲洗创面，检查无活动性出血，置左腹膜后引流管，清点器械、纱布无误后关闭切口。术中出血约30mL，术后患者安返病房。术后病理:左肾干酪样坏死性结核，输尿管断端慢性炎。患者术后继续抗结核治疗6个月，定期复查肝功能、肾功能。
病例分析
泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核病之一，其中以肾结核最为多见，多为肺结核或骨结核的血行播散，临床多见单侧肾结核。肾结核起病初期，在肾皮质形成微脓肿、结核结节，进一步发展时结核病灶发生融合，形成干酪样脓肿，累及肾髓质、肾盏、肾盂，形成多发性空洞或肾积脓。病变后期则出现纤维化及钙化而导致梗阻，梗阻又进一步加重了病变，逐渐形成肾自截。钙化灶中的结核杆菌会长期存活，当机体抵抗力下降时又再次发病。
肾结核多见于男性，发病高峰为40~50岁。早期临床症状不明显，不易发现，尿频、血尿、脓尿等临床症状出现相对较晚。帮助诊断肾结核的实验室检查包括结核菌素试验、尿常规、尿结核杆菌培养、尿沉渣抗酸染色等。尿常规检查缺乏特异性，而尿结核杆菌培养阳性率最可靠，但检出率低、耗时长。影像学检查方面，静脉尿路造影及CT检查的特异性相对较高，诊断的准确率约为88%。其中，CT的诊断价值更高，CT对肾实质、肾盏、肾盂、输尿管的显示良好，对组织密度的分辨率较高，尤其对钙化及伴随的淋巴结病变更敏感。需要注意的是，结核可能同时存在于肺、骨及生殖系统，因此临床上不能满足于肾结核的诊断。
病例点评
当患者被确诊肾结核时，往往因为肾集合系统的广泛钙化、肾盂输尿管连接部或输尿管多发严重狭窄，导致肾脏无功能或功能严重受损，此时只能接受开放性或后腹腔镜下肾切除。术前需进行2~4周抗结核治疗，手术后亦需要继续抗结核治疗6~9个月。随着腔镜技术的发展，虽然肾结核往往伴随着肾周炎症导致的粘连，越来越多的病例可采取腹腔镜肾切除术的手术方式。DUARTE等报道对肾脏周围存在炎症的患者进行腹腔镜肾切除术，肾周筋膜外游离的成功率达到72%。对于一些粘连严重的病例，可紧贴肾包膜或于肾包膜下行肾切除术。然而，少数患者切除结核肾，并经过抗结核治疗后仍存在尿路刺激症状，尿常规仍反复存在异常增多的红细胞、白细胞，这可能与残存的存在结核病变的输尿管及膀胱有关。艾克拜尔·吾曼尔等报道切除输尿管残端不彻底，残留结核，术后会形成窦道或感染，故对无功能结核肾应尽可能切除患侧输尿管些学者认为对于肾结核，完全性后腹腔镜下肾输尿管切除术是安全可行的。然而，结核性无功能肾切除是否需要切除全长输尿管尚有争议。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
