腹腔镜微创手术因其创伤小、恢复快等优点日益受到临床医生的青睐，目前已经成为多数泌尿外科手术的首选方式。近些年来加速康复外科(ERAS)理念的提出和普及。对手术中及手术后康复提出了更高的要求。随着手术医师技术的日益提高，越来越多的高难度泌尿外科手术都可以通过腹腔镜完成，严重手术并发症的发生率也越来越低。但围手术期的出血，包括术中出血和术后手术创面渗血，仍然是腹腔镜手术面临的一个棘手问题，也是影响手术后快速康复的一个重要原因。
泌尿外科围手术期出血的临床特点
高龄患者多，抗凝药物应用比例高
在泌尿外科住院患者中，高龄患者比例较高，尤其是泌尿系统肿瘤的患者，高龄比例更高。这些高龄患者中合并心脏疾病需要服用抗凝药物者比例也高。
解剖特点
泌尿外科手术脏器多位于腹膜后或盆腔内，位置深，手术操作空间小，暴露困难。常有异位血管或肿瘤滋养血管，术中容易出血而且止血困难，尤其是在腹腔镜下操作，更加困难。
术后出血
术后出血是泌尿外科手术的常见并发症之一，对患者预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后血流动力学改变、高血压、血管损伤、创面出血等是导致术后出血的主要原因。
泌尿外科腹腔镜手术术前评估和准备
一般原则
许多药物可导致泌尿外科手术中出血风险增加。在术前需要全面、系统地评估服用这些药物的患者有无引起出血的危险因素，以预防或减少术中、术后出血风险。
凝血功能检查
术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，除传统的凝血功能检测，必要时应进行术前血小板功能检测和床旁即时凝血检测如血栓弹力图(TEG)等。TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等。
应用抗凝药物围手术期处理
术前长期口服华法林、新型抗凝药患者的处理原则
术前口服华法林的患者，需要停用或者对抗华法林抗凝治疗，同时使用肝素或低分子肝素替代华法林抗凝治疗。择期手术建议提前5d停药，同时使用肝素或者低分子肝素皮下注射治疗，待凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR)降至正常后安排手术。术前12~24h停用肝素或低分子肝素治疗，在术后12~24h重新开始肝素或低分子肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始肝素或低分子肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始口服华法林抗凝，待PT-INR达标后停用肝素或低分子肝素。术前服用新型抗凝药(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)的患者，处于低风险者我们推荐提前24h停药，不需要桥接治疗；对于高风险的患者则推荐进行肝素或低分子肝素替代治疗。
术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则
术前服用阿司匹林或氯吡格雷，择期手术建议停药至少5d，最好10d；如患者术后无明显出血征象，24h后可恢复服用。对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术当天；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6周进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠状动脉支架为药物洗脱支架，则建议择期手术安排在术后6~12个月进行，需继续服用阿司匹林；如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，则不推荐进行过渡性治疗。对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板的动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)，但需要强调的是，检验结果仅供临床参考，不能作为手术决策的依据。
腹腔镜常用的止血器材和药物
腹腔常用的止血器械
泌尿外科腹腔镜手术过程中，组织分离和血管闭合止血十分重要，腹腔镜下闭合血管的方法主要包括血管夹、单极或双极电凝，超声止血刀，“结扎速”血管闭合系统(Ligasure)、切割吻合器等，它们在腹腔镜手术中发挥了重要作用，并各具特色。
腹腔镜常用止血材料
局部可吸收止血材料按原理分为物理性止血剂和生理性止血剂。
1、物理性止血剂
物理性止血剂为通过填塞或压迫创面阻断血流，达到止血目的，并不改变正常生理性止血机制。目前该类止血剂包括以下几种。
①明胶海绵：明胶海绵由动物明胶制成。明胶海绵在留置后的4~6周内可以完全吸收。
②再生氧化纤维素：再生氧化纤维素是一种广泛应用的止血材料，其取材于植物纤维，通过严格的再生和氧化工艺制成。适合各种复杂创面。一般在留置后的7~14d内就会被吸收。
③纤维蛋白粘合剂(生物蛋白胶)：纤维蛋白粘合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl2等成分组成。纤维蛋白粘合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍患者的手术中。
2、生理性止血剂
生理性止血剂通过促进血小板聚集并启动凝血级联反应、增强生理性止血进程而达到止血目的。目前该类止血剂包括以下几种。
①多微孔多聚糖类：可迅速吸收血液中的水分，并将血液中各种凝血成分聚集在颗粒表面，形成一种凝胶状混合物，达到即刻止血的功效，在体内24~48h内降解，局部组织反应小很少引起异物反应。
②胶原类：纤维蛋白胶类能形成纤维蛋白凝块粘附于创面，可以减少创面血肿形成的机会，适用于腹膜后出血。腹腔脏器出血的止血。
腹腔镜常用的止血器材和药物
1、止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和粘附能力，加快血凝块收缩。
2、注射用白眉蛇毒血凝酶：是从白眉蝮蛇蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，手术中应用可明显降低术中出血量。可用于术中及术后止血。白眉蛇毒血凝酶可静注、肌注、皮下注射，也可局部喷洒或内镜下喷洒，不经过血液循环，直接作用于手术创面，达到止血效果。
3、止血芳酸：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。
4、维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血；由肝功能减退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24~48h起效，但可能导致严重的过敏反应。
5、重组活化凝血因子(rFⅦa)是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFⅦa与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。
未完待续......
参考文献：中国医疗保健国际交流促进会 泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.
