梗阻性无精子症(OA)是男性不育的重要原因之一，而附睾梗阻是梗阻性无精子症中最常见的病因。因此，如何安全、有效地解除附睾梗阻对治疗男性不育有十分重要的意义。随着显微技术的迅速发展。显微输精管附睾吻合术(MVE)已成为附睾梗阻最主要的治疗方式之一。
手术的注意要点
1、手术适应证的把握
诊断附睾梗阻有以下要点：①2次以上(相隔6周以上)的精液常规检查提示无精子症；②精浆中性a-糖苷酶下降而精液量、pH、精浆果糖以及性激素水平正常；③阴囊触诊可能触及质硬附睾；④阴囊彩超及经直肠彩超提示睾丸、精囊和射精管无异常，而附睾部位淤积性改变(通常表现为附睾网格状改变)；⑤必要时行睾丸活检证实生精功能存在。
2、术中远端输精管的探查
远端输精管的通畅是进行MVE的必要条件。部分附睾梗阻患者可能会因感染、手术损伤等各种原因合并输精管梗阻，如果未经探查便盲目进行输精管与附睾的吻合，可能会导致手术失败。探查远端输精管是否通畅的方法一般是往远端输精管注射亚甲蓝，如若术中注射亚甲蓝溶液后尿液变为蓝色，则证实远端输精管通畅，可继续行输精管附睾吻合；反之则为梗阻，需要进一步处理对于梗阻者，我们团队探索出用亲水性导丝对梗阻的远端输精管进行探查，根据插人导丝的长度以确定梗阻部位，进而决定后续处理。
3、单针法与纵向套叠缝合方式的改良
目前，MVE常用的缝线可分为单针与双针；附睾小管切口的方向可分为纵向与横向。而根据这两方面，MVE主要包括单针法横向套叠、双针法横向套叠、双针法纵向套叠以及单针法纵向套叠。我们所用的单针纵向套叠法主要有以下优势；①对比昂贵且难以获得的双针缝线，单针缝线易于获取，特别是在双针缝线不可用的情况下，外科医师可采用单针法开展输精管附睾吻合术；②改良单针法改变了缝针顺序，操作更加简单，能够有效缩短手术时间，并且能避免交叉缝合，因此改良单针法更为高效、安全；③相较于横向套叠，纵向套叠的方式使吻合口管腔更大，术后复通率也十分可观；④我们将改良单针法与纵向套叠相结合，在保证术后复通率的同时，不仅拥有上述的优点，而且更易于手术医师进行学习与操作，对推广泌尿男科显微手术有相当积极的作用。
4、游离输精管是否保留输精管血管
MVE作为治疗附睾梗阻的“金标准”术式，在游离输精管的过程中是需要结扎输精管血管的。国外的多篇文献报道了MVE的复通率超过80%，而国内的MVE复通率普遍不高于国外，我们考虑国内复通率较低的原因可能是输精管血管的结扎。国外附睾梗阻的主要原因为输精管结扎术，在输精管结扎时已经一起将输精管血管结扎，因此在行MVE前有足够时间代偿性地重新建立起输精管和附睾的局部血运；而在我国则以感染为主，既往并未结扎输精管血管。故在行MVE时结扎输精管血管可能导致术后局部血运不佳而影响术后复通率。所以我们设计的保留输精管血管MVE是1种更针对病因、病理及生理的改良吻合方式，但保留了吻合处血运，能否提高术后复通率？我们团队近些年来一直在努力实施和改进该术式，2018年由吕坤龙等报道了保留输精管血管的MVE术后获得了83.1%的复通率，对比我们既往研究中结扎输精管血管的MVE术后61.5%的复通率，提升较大。但相比于常规离断输精管血管的MVE，保留输精管血管的MVE对术后复通率乃至怀孕率、生育率是否有更加积极的影响还缺乏足够的证据，因此，我们正在进行一个多中心，前瞻性及随机对照的临床研究来佐证保留输精管血管的有效性。
通常MVE被认为是难度最高的泌尿男科显微外科手术，故完成该手术需要一定的门槛。首先，术者需要经过专门的显微外科培训。不同于开放手术与腔镜手术，也不同于血管吻合、神经吻合等手术，男性不育显微外科手术更加精细。在所有外科手术中男科显微外科精道重建是唯一让手术医生在完成手术后，不能立刻知道手术效果、需要耐心等待数周、数月方知结果的手术。这类手术不仅是对显微外科培训成效的检验，也是对手术医生素质的极大挑战。因为人类的输精管内径仅有300~400um，附睾小管的内径约150~250um,而用于缝合输精管与附睾的10-0Prolene线小于15um更为细微，所以对术者的要求也更高，因此显微培训至关重要。
来源：涂响安,廖武源,吕坤龙,龙世颖,庄锦涛,周明宽,邓春华.改良单针法纵向套叠显微输精管附睾吻合术.现代泌尿外科杂志,2021,(06):457-462.
