适应证
腹腔镜单纯肾切除术适用于肾功能丧失或出现合并症的良性肾脏病变,包括慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾血管高血压、囊性肾病(先天性或获得性)、无功能肾结石病变和反流性肾病等。
禁忌证
腹腔镜肾切除术禁忌证为未控制感染和凝血功能障碍。肾脏严重感染时,如黄色肉芽肿肾盂肾炎和脓肾,腹腔镜肾切除术并发症和手术中转率很高,对于腹腔镜新手而言是一种手术相对禁忌证。肾结核可采用腹腔镜手术安全完成,但手术时间较良性肾脏病变手术长。既往手术和肥胖不是腹腔镜肾切除术手术禁忌证。
技术要点
1、术前上尿路引流
患者集合系统扩张、肾积水明显时最好采取术前引流方法,至少4周。尽管这种切除性手术(不是重组性手术)无须通过引流后评估肾脏功能,但从技术角度而言,扩张积水严重肾盂可妨碍肾血管显露,使肾蒂控制更困难。
2、缝线悬吊
通过腹壁缝线悬吊(stay suture)肾盂,有助于显露肾盂下方组织结构,特别是肾积水严重时。同样,亦可悬吊输尿管更好显露手术视野。
3、第4套管针
根据需要,可另行外套管针穿刺牵拉器官,手术者尽可能早做决定。穿刺部位可在第12肋尖下(5~12mm穿刺孔)或剑突下(5mm穿刺孔),牵拉肝脏。
4、超声刀
结肠分离和肾脏游离过程中,采用超声刀可减少局部出血,更好切除炎性组织。而且,分离邻近肠管和大血管时无热损伤风险。
5、血管吻合器
腹腔镜血管吻合器可用作钝性分离器械,离断肾蒂和上极后用于分离肾脏外侧。闭合器械采取上下清扫方式,迅速游离肾脏外侧组织。
6、手术床旋转
宽布带固定患者胸、腰部后,可旋转手术床,使结肠或脏器通过重力作用远离手术视野,更好显露手术部位,方便手术。
7、肥胖患者
肥胖患者套管针插入时必须更靠腹壁外侧,并采用长套管针。荷包缝合腹直肌鞘,以便手术结束时关闭切口。
8、标本取出
这一手术操作非常笨拙,尤其是采用大标本袋时。采用重力抓钳(腹腔镜Babcock钳)可极大提高装袋成功率。当然,标本装袋过程中采用导线牵拉袋口方式亦有助于标本装袋。
9、纱布条
腹腔镜术中采用纱布条可用于暂时压迫止血、擦干血迹或拧成纱球进行钝性分离。
参考文献:陈俊汇,周军,叶章群.泌尿外科腹腔镜教程.北京:人民卫生出版社,2017.