经尿道钬激光前列腺剜除术适应证与禁忌证

不育症 隐睾症患者的生育能力与睾丸组织病理、成年后精子数量有关。隐睾会导致生殖细胞受损，研究表明1~2岁隐睾患者组织病理学特征为生殖细胞、间质细胞数目减少，支持细胞变性，生殖母细胞消退延迟，精原细胞成熟减慢，初级精母细胞形成障碍。这种病理改变不但发生在单侧隐睾中，也发生于对侧已下降至阴囊的睾丸中，但程度较轻。促性腺激素功能减退可能导致单侧隐睾男性生育能力下降。 隐睾患者的异常生殖细胞分化与成年后的精子发生情况相关。睾丸穿刺活检发现单侧隐睾症患者生殖细胞总数通常减少。这与青春前期生殖细胞分化及增殖出现障碍有关∶①2~3个月时生殖母细胞向成熟精原细胞转化受损;②4~5岁时成熟精原细胞向初级精母细胞分化时受损。 目前广泛认为在隐睾出现组织病理变化前进行睾丸固定术有助于减少不育症的风险。如不作睾丸固定术，双侧隐睾患者成年以后100%发生不育症。但是越来越多证据表明睾丸固定术并不能显著减少不育症的发生。Lee 对比了隐睾患者和正常人，睾丸下降固定术的隐睾患者在成年结婚以后，75%的单侧隐睾患者有小孩（正常人对照组76%），53%的双侧隐睾患者有小孩。Hadziselimovic和 Herzog 发现6 月龄行睾丸固定术患者年龄与生殖细胞计数成负相关，约1/3的6月龄前行睾丸固定术且生殖细胞计数正常的患儿在20年后有精子计数异常。 癌变 出生时隐睾的儿童发生睾丸恶性肿瘤有着极高的风险。正常人中睾丸恶性变的发病率1∶10000，但在隐睾患者中恶性变的发病率是1∶2550，相对危险度约为正常人的40倍。大约10%的睾丸癌来自隐睾患者。英国睾丸肿瘤研究小组发现睾丸癌与隐睾和腹股沟疝有显著相关性，而在10岁前进行睾丸固定术的睾丸未降患者没有这种相关性。丹麦一项大型研究发现持续隐睾的患睾丸癌的风险度比常人高3.6倍，自发下降的隐睾患者中没有发现这一危险升高。尽管有许多证据显示早期进行睾丸固定术可以减少睾丸恶性变的发生，但这仍是一个有争议的结论。早期手术将隐睾降至阴囊中有利于睾丸的发育与生精，有利于早期发现隐睾恶变。 隐睾的位置也影响睾丸恶性肿瘤发生的相对危险度。由于高位隐睾的细胞发育较差，所以比低位隐睾的恶性变发病率更高。大约 50%的腹腔内隐睾会发生恶变，腹内睾丸恶性变的发生率是腹股沟内睾丸的6倍。隐睾发生的恶性病变最常见病理类型为精原细胞瘤。125例有隐睾病史的睾丸癌患者中，54例为精原细胞瘤，35 例为胚胎癌、33 例为畸胎瘤，3例为绒癌。对于青春期后的单侧隐睾患者尤其是腹内睾丸，如对侧下降睾丸正常，而由于隐睾的恶性变概率高，故主张直接做隐睾切除。青春期前单侧萎缩的隐睾也应作手术切除。 隐睾患者原位癌的发病率为1.7%，原位癌在腹腔内隐睾更常见。由于发病率低，因此没有必要在常规的睾丸固定术中对隐睾做病理活检。隐睾发生恶性变的治疗原则同睾丸肿瘤。 睾丸扭转 隐睾及其系膜间解剖关系异常容易出现扭转，Riegler发现成人隐睾症患者发生睾丸扭转的睾丸有64%伴有生殖细胞肿瘤。当隐睾患者发现腹痛或腹股沟疼痛伴同侧阴囊空虚要首要考虑睾丸扭转。 腹股沟疝 鞘状突通常在睾丸下降后，约出生后第1个月内闭合。90%隐睾患儿鞘状突没有闭合，鞘状突是否闭合影响隐睾激素治疗的效果。一项隐睾症儿童HCG治疗后进行腹股沟疝修补术的观察性研究发现鞘状突正常闭合的睾丸下降的概率为49.5%，而鞘状突未闭合则无一例睾丸下降。 参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.