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经尿道低压前列腺电切术手术要领、并发症及防治

来自  大家泌尿  2021-11-29

手术要领

01辨别层次、预防穿孔

前列腺体是淡黄色实质性组织,前列腺外科包膜为黄白色,组织较致密,深层是红白相间编织状粗纤维组织,包膜外脂肪为黄色闪光颗粒状,可见出血的血管。膀胱颈部组织为微白色,呈环形纤维状。

02特大前列腺的处理

特大前列腺要掌握分叶、分段,妥善处理。先切除中叶,后切除侧叶。特别大的腺体,先对一侧叶分段切除,可以分为前、后两段切除或前、中、后三段切除。

03修整前列腺窝

手术结束前修整前列腺窝很有必要,因为在膀胱充盈的情况下,增生的前列腺组织看似已"完全"切除,但在膀胱内压下降后,残留在顶部的腺体会坠落,残留在前列腺尖部的腺体会突出。为此,手术结束前,应该在排空膀胱后复查,如有残留腺体,应补充切除,以免术后仍有排尿梗阻。

04止血

手术结束前创面常常会再次出血,因此,要再次复查前列腺窝,进行最后的止血,确定创面无活动性出血才终止手术。

并发症及防治

01尿道损伤

回流式电切镜较粗,电切镜一般都在 26F,对相对小的尿道容易引起尿道出血、黏膜开裂、黏膜撕脱、假道、穿孔等损伤,严重者会穿破前列腺包膜,进入骨盆或造成直肠穿孔。如并发直肠穿孔.应找到正常尿道腔,通过电切镜放入安全导丝,在三腔气囊导尿管头端剪个小孔,再沿导丝把三腔气囊导尿管放入膀胱,只要保持气囊导尿管通畅和适当应用抗生素,给予密切观察,不必立即结肠造口,待延期手术。预防方法∶采用小口径电切镜(<24F),窥视下边冲水边插入电切镜体,避免动作粗暴是避免尿道损伤的关键。

02尿道狭窄

TURP 术后尿道狭窄发生率约3.8%。TURP术后尿道狭窄多见于尿道外口、膜部和膀胱颈部。中国人尿道比较细小,有时要扩张尿道后才能放入镜体,尿道扩张器、电切镜体损伤后,很容易发生瘢痕收缩,导致医源性尿道狭窄。膀胱颈部狭窄主要原因是膀胱颈部切除过深,造成膀胱颈部纤维化、膀胱颈挛缩。预防方法∶采用小口径电切镜(<24F),避免动作粗暴,可避免医源性尿道狭窄的发生。

03前列腺包膜穿孔

发生前列腺包膜穿孔主要原因是包膜辨认不清,电切过深。冲洗液通过穿孔处外渗到前列腺周围,甚至到腹腔。患者下腹胀满,进入腹腔液体多时患者会发生呼吸困难,触诊下腹或全腹有腹胀和对抗感。发生前列腺包膜穿孔后应该尽快结束手术或立即终止手术。如腹腔内有明显液体应行腹腔穿刺引流腹水,同时静脉给予呋塞米(速尿),立即测定血生化,调整电解质紊乱,避免 TURS发生。预防方法∶术中应仔细辨认前列腺包膜,预防穿孔,前列腺包膜浅层为白色致密纤维状,深层为黄色编织状粗纤维。有时在前列腺与外科包膜之间可发现结石,是前列腺包膜的重要标志,清除前列腺结石后,沿此标志切除残余的前列腺组织,千万不可再深入切割。

04出血

动脉出血,应先电凝动脉的侧壁,再电凝动脉断腔。小的静脉出血只有在停止冲洗或排空膀胱降低膀胱压力后,才能发现。静脉窦血管粗、管壁薄,电凝止血难以把血管破口封闭,如果反复止血反而会引起更大的出血。一旦发生静脉窦损伤出血,应该立即终止手术,放入三腔气囊导尿管,充盈气囊60ml生理盐水后牵拉,可达到止血的目的。

05尿失禁

尿失禁发生率为1%~2.2%。尿失禁可分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁。暂时性尿失禁的原因∶一是因前列腺过度增生,使尿道外括约肌被动伸长,术后尿道外括约肌松弛;二是电切前列腺尖部时,高频电流对尿道外括约肌的影响。暂时性尿失禁通常在术后数周到1年内会恢复。永久性尿失禁系电刀切断尿道外括约肌所致,术中注意电切前列腺增生组织时,不要超越精阜,对超越精阜的前列腺增生组织采用浅切的方法,可以防止损伤外括约肌。

06性功能障碍

TURP术后逆行射精发生率为65%~70%,主要与膀胱颈部内括约肌损伤有关。术后部分患者勃起功能障碍,可能与术中电流对前列腺尖部两侧神经血管束的热损伤有关。

本文引自《前列腺疾病诊疗学》

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经尿道钬激光前列腺剜除术适应证与禁忌证
适应证 下尿路梗阻症状已明显影响生活质量,药物治疗效果不佳、主动或被动拒绝接受药物治疗的患者,良性前列腺增生导致以下并发症时,建议采用手术治疗。 01反复尿潴留:至少一次拔管后不能排尿或两次尿潴留。 02反复血尿:5-α还原酶抑制药治疗无效。 03前列腺增生导致的反复泌尿系感染。 04膀胱结石。 05继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。 06良性前列腺增生患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛。临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,残余尿≥60ml并且导致患者充溢性尿失禁的应当进行手术治疗。 对符合年龄大于80岁以上、前列腺体积大于80ml,合并膀胱结石,合并心肺功能不全、合并药物治疗有效的凝血功能障碍、长期应用抗凝药、前列腺增生术后复发等条件中一项或多项的患者,建议积极采用经尿道前列腺激光手术治疗,可提高手术安全性。   禁忌证 01严重尿道狭窄不能进镜。 02合并急性或慢性尿路感染。 03可疑并未排除前列腺恶性肿瘤的患者。 04合并严重内科疾病,不能耐受手术的患者。 05严重且不能控制的凝血功能障碍患者。 06解除前列腺增生所致尿路梗阻仍未恢复自主排尿的患者。 07括约肌功能障碍的患者。 08患者及家属不能配合医疗过程的患者。   参考文献:刘定益.《前列腺疾病诊疗学》.2021.
2021-11-26