肾结石在成人较为常见，且有较为完整的诊疗指南。儿童肾结石发病率较成人低，但近年来肾结石发病率呈上升趋势。由于儿童尚处于生长发育阶段，其生理和解剖都不同于成人，因此不能完全照搬成人肾结石的诊疗经验。本篇内容精简最新共识推荐，详解体外冲击波碎石术，肾结石的输尿管软、硬镜治疗，经皮肾镜碎石取石术以及腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术要点。本节介绍经皮肾镜碎石取石术以及腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术要点。
经皮肾镜碎石取石术
01适应证
完全性和不完全性鹿角结石、＞2 cm 的非下盏肾结石，＞1 cm 的肾下盏结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
02禁忌证
①存在未纠正的全身出血性疾病。
②存在严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
③存在未控制的糖尿病和高血压者。
④盆腔游走肾或重度肾下垂者。
⑤脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
⑥服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药 2 周，复查凝血功能正常后方可进行手术。
03操作要点
①经皮肾镜取石术应在有条件的医院施行， 推荐首选微创 PCNL，有条件的三级医院可选择超细经皮肾镜，并在术中由有经验的医生根据具体情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。可视肾镜和针状肾镜是可直接穿刺和碎石， 减少出血和辐射暴露，缩短住院时间，适合直径为 10～15 mm 的肾结石。
②开展手术早期宜选择简单病例，如单发肾盂结石合并中度以上肾积水，患者体形中等偏瘦，未伴随其他疾病者。
③复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理。
④合并肾功能不全或肾积脓者先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期行取石术。
⑤完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多 (一般单侧取石≤3 次) ，每次手术时间不宜过长，需 视患者耐受程度而定。多次 PNL 后仍有直径＞0.4 cm 的残石者，可联合应用 ESWL。
⑥术中保温措施同输尿管镜治疗部分。
04常见并发症及处理
主要并发症是出血及肾周脏器损伤。儿童总血容量少，对失血耐受性差，如果术中出血较多，则需及时输血，停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的大量出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞治疗。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。
腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术
随着 ESWL、URS 和 PNL 技术的进步，目前开放取石和腹腔镜下取石越来越少。当经验丰富时，对于巨大近端输尿管结石，腹腔镜下输尿管切开取石术也可作为选择方案之一，这些方式的侵入性损伤更大，但具有较高的结石清除率和较低的辅助治疗率。开放手术应作为儿童肾结石治疗的最后选择。
但当合并肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏憩室、 巨输尿管、异位结肠等时，腹腔镜下肾盂切开取石，可作为一线治疗方法，或联合输尿管镜同时应用。
肾结石本身位置、大小、成分不同，治疗方案多种多样，且各种治疗方案对器械和设备的要求很高，因此临床医生在选择治疗方案时，应结合自身的经验和拥有的设备灵活选择。结石仅是体内代谢异常的外在表现，通过各种手段去除结石并不是 治疗的结束，诊断代谢异常，针对性给予病因治疗， 降低结石复发同样非常重要。
参考文献：儿童肾结石诊疗的临床专家共识（J）.临床小儿外科杂志，2021, 2（20）: 107-113.
