如约而至 | 和冯骏教授一起从血管外科角度探索泌尿系相关疾病的诊治！

一.围手术期准备及护理   包皮手术术前需备皮， 保持包皮及会阴部局部卫生清洁，手术当天穿较宽松裤子，术前一般不需要口服抗生素或非甾体抗炎药。麻醉多选用局部浸润麻醉，1% 利多卡因在阴茎根部环形阻滞; 小儿可使用局麻药膏，如复方利多卡因乳膏或丁卡因乳膏，术前半小时以上外搽覆盖整个阴茎。婴幼儿需使用全麻，并加强监护，保证安全。术后视情况可口服抗生素、非甾体抗炎药及消肿药物，勃起频繁引起疼痛的患者可考虑短期口服雌激素类药物减少勃起，缓解不适感。     传统包皮手术和环类套扎术一般术后24 ～ 48 h 换药并观察恢复情况。缝合器包皮手术术后密切观察 30 min，包扎过紧者需松解绷带重新包扎，一般术后 48 ～ 72 h 换药，拆除加压包扎绷带观察创面愈合 情况，再适当减压包扎，此后每天可用碘伏等清洗创面，缝合钉 1 周后开始脱落，2 ～ 3 周为脱钉高峰，超过 45 d 仍未不脱钉者须手工拆除。术后 1 周一般可正常淋浴及进行日常活动，一般建议术后禁欲 6 周，临床实践中可根据患者手术伤口局部恢复的具体情况确定。   二.部分包皮常见疾病简介   1.包皮炎症   包皮炎症与阴茎头的炎症常同时存在，合称为包皮阴茎头炎。其病因分为感染与非感染因素。感染性因素包括真菌、细菌、病毒、滴虫等，非感染因素则包括化学刺激、创伤、肿瘤或过敏等。包皮过长或包茎以及局部卫生状况不良是其诱发因素。常见的包皮阴茎头炎有下几种。   1.1念珠菌性包皮阴茎头炎   主要表现为浸渍或干燥的暗红色外观，散发小丘疹或斑点状红斑，可伴痒痛。一线治疗措施为外用克霉唑乳膏或咪康唑乳膏，每日 2 次，连续 1 ～ 3 周; 症状严重者除局部抗真菌药物外，可给予氟康唑 150 mg 一次性口服或局部联合使用低效类固醇激素乳膏。反复发作或迁延不愈者可行包皮环切术。   1.2细菌性包皮阴茎头炎   需氧菌感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，表现为均匀性红斑，伴或不伴水肿。推荐治疗方案为红霉素 500 mg， 每日 1 次，连用 1 周或克拉维酸 375 mg，每日 3 次， 连用 1 周。必要时可加用倍他米松乳膏，每日 1 次。反复发作或迁延不愈者可行包皮环切术。若为厌氧菌感染，推荐方案为甲硝唑 400 ～ 500 mg，每日 2 次口服，连用 1 周。念珠菌或细菌性包皮阴茎头炎，均可使用中药煎汤外洗或中成药外涂，常用中药如苦参、黄柏、野 菊花、黄芩、地肤子、白鲜皮、白矾、蛇床子、薄荷等。清洗 5 min，洗完直接擦干，早晚各 1 次，疗程为 7 d。或者应用复方黄柏液涂剂、苦参凝胶外用，涂抹于包皮龟头，早晚各 1 次，疗程为 7 d。   1.3干燥性闭塞性包皮阴茎头炎   也称硬化性苔藓，确切病因不明，目前认为可能与尿液慢性刺激、感染或自身免疫有关。典型表现为包皮或阴茎头呈瓷白色并增厚。病变可累及包皮、阴茎头及尿道口。常见并发症有包茎、尿道狭窄和恶变为鳞状细胞癌( 风险约为 2% ～ 8% ) 。确诊需要病理学检查。未行包皮环切者包皮环切术是一线治疗方法， 如有尿道外口狭窄时同时行尿道外口切开术，切除的包皮组织需送病检。术前或术后可配合局部外用 强效糖皮质激素制剂如丙酸氯倍他米松。已行包皮环切者可局部外用强效糖皮质激素制剂或钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏。   2. 包皮损伤   2.1病因和分类   ①包皮损伤按损伤的机制分为: 闭合性损伤、开放性损伤和医源性损伤。   ②包皮损伤的类型包括: 有挫伤、切割伤、咬伤、撕裂伤、烧伤、冻伤和放射性损伤，以及特殊类型的包皮拉链伤、性行为引起系带裂伤和阴茎绞窄包皮损伤。   2.2诊断   包皮的损伤常涉及阴茎和阴囊损伤。在诊断包皮损伤时应注意以下几个问题:   ①包皮损伤的程度;   ②包皮损伤的类型;   ③有无合并阴茎和阴囊损伤。   2.3治疗   对于包皮挫伤的处理，主要包括冷敷包皮及阴茎，1 ～ 2 d 后改为热敷，以促进瘀血的吸收，较大的血肿应切开止血，清除血肿。中后期创面常常需要暴露，以保持干燥，促进愈合。   包皮切割伤常并发阴茎切割伤。如未伤及阴茎血管，一般可做一期清创缝合。对伴有阴茎主要血管损伤的阴茎部分或完全离断，应行阴茎离断再植术。   动物咬伤包皮及阴茎，常导致阴茎、阴囊皮肤撕脱伤。必须进行彻底清创、修补以及抗生素的合理及时运用等。根据损伤具体状况，行清创术、包皮环切术或修补术，同时注射破伤风和狂犬疫苗。术后进行创面皮肤护理，以及抗感染、扩血管治疗。   包皮撕脱伤如损伤轻微无皮肤缺损，可彻底清创后缝合。对于会阴部皮肤挫伤严重而阴茎海绵体、睾丸完整无损伤者，及时覆盖创面保存外形与功能至关重要。对于特殊类型的包皮拉链伤和性行为引起系带裂伤，前者可用外科骨剪解除拉链嵌顿，如果有包皮裂伤等，行清创缝合处理; 后者争取尽早行原位系带缝合术，如伴有包皮过长及系带过短，可同时行包皮环切及系带成形术。包皮绞窄的治疗，应尽早解除绞窄的原因，使阴茎及包皮的血循环尽快恢复。注意取除绞窄物时应保护好阴茎组织，防止进一步损伤。   3. 包皮肿瘤   包皮肿瘤并非少见，好发于表皮的各种肿瘤均可发生于包皮，其中以包皮囊肿，乳头状瘤及鳞状上皮细胞癌最常见。包皮肿瘤可分为良性肿瘤与恶性肿瘤。包皮慢性溃疡、慢性包皮阴茎头炎等良性病变可发生恶变，故可认为包皮癌前病变。   3.1包皮良性肿瘤   包括包皮囊肿、乳头状瘤、 脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等良性肿瘤均可发生于包皮，易于发现和诊断。治疗上根据肿瘤大小、有无症状及患者意愿行单纯肿瘤切除术或同时行包皮环切术。其中，包皮乳头状瘤容易恶变，故应早期手术切除; 若病灶多发并累及阴茎，应行病灶切除。切除的组织应病理检查，证实为恶变者按阴茎癌处理。   3.2包皮恶性肿瘤   包括包皮癌、恶性黑色素瘤、Queyrat 增殖性红斑、Bowen 病、巨型尖锐湿疣等。对于这些包皮恶性肿瘤，早期诊断和及早手术治疗是最根本的治疗方法。手术切除范围取决于病灶的大小和病理学检查结果，包括原发癌的切除、阴茎部分切除术、根治性阴茎全切除术和腹股沟淋巴结清扫术等。   三.随访   1.术后随访   建议术后随访 4 ～ 6 周，主要内容包括: 切口愈合情况、术后疼痛评估、术后并发症以及患者满意度等。   2.健康教育   随着人们健康意识水平的提高，生殖健康已日益占有重要的地位。但由于受传统观念影响，对生殖健康缺乏了解者仍大有人在，导致因包茎或者包皮过长引起的继发性感染仍居高不下。应加强新生儿男性生殖健康知识宣传与教育，对新生儿父母及各阶段学生的生殖健康知识教育， 开设生殖健康课程，增强生殖健康的自我保护及保健能力。并在新生儿体检和入学体检时，对男性应注重生殖系统检查。指导男孩自儿童时期就时常将包皮上翻进行清洗，包茎者适时行包皮环切手术。避免包皮环切术能治疗早泄的错误认识。   参考文献：《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》中华医学会男科学分会.中华男科学杂志.2021.27(9) :845-852.