疫情当下，泌尿专科互联网平台为重症患者排忧解难

1、肥胖患者   肥胖患者的难点在于皮下、腹腔内脏器脂肪（肾周脂肪囊）或腹膜外脂肪较多，由于腹壁或腰部皮下脂肪增厚，造成 Trocar 在移动时易滑出，以及 Trocar 呈非直角状态通过腹壁或腰部进入腹腔，使实际操作空间减少，此时可改用加长型Trocar。同时由于腹膜外脂肪增多，在经后腹腔途径建立腹膜外间隙时，需要花费更多时间。而肾周脂肪囊明显增厚，可使肾脏、肾上腺及肿瘤游离显露困难，导致手术难度增大。经腹腔途径时切口缝合的难度也随之增大。肥胖患者可能会导致手术时间、失血量、临近脏器组织损伤及住院天数增加。   2、再次手术患者   由于前次手术会不可避免的导致周围组织粘连，引起肾上腺周围解剖结构发生改变，再次手术游离显露较为困难，无法寻找到解剖标志及可靠层面。术前应仔细阅读影像学资料，判断肿瘤的位置，与肾脏上极、肾动静脉、下腔静脉等重要解剖标志的关系；并结合前次手术的入路、肿瘤大小及位置等情况，综合判断、选择本次手术的入路。术中应仔细解剖，轻柔操作，尽量避免暴力动作，应尽量使组织成束化后离断；应注意保护临近器官组织，避免损伤。   3、转移瘤患者   对于肾上腺转移瘤，应尽量建议患者先参加相应肿瘤多学科综合治疗协作组（Multidisciplin-aryteam，MDT）讨论，谨慎把握手术适应证。此类患者的手术难度在于：肿瘤与周围组织的粘连；术者应保证肿瘤完整切除（R0 切除），避免肿瘤破裂，造成肿瘤播散或种植。故术中应仔细解剖，轻柔操作。取出标本时应避免取物袋破裂。   4、嗜铬细胞瘤   嗜铬细胞瘤术前应充分准备（详情如前述）。术中轻柔操作，避免过度挤压肿瘤导致肿瘤破裂，或致儿茶酚胺大量入血，血压急剧升高。嗜铬细胞瘤血供极为丰富，表面及基底部血管常较粗大，术中应尽量使用超声刀锐性分离，避免出血。嗜铬细胞瘤回流静脉的处理时机常有争议，尽早夹闭离断回流静脉，可较早阻断儿茶酚胺入血造成血压波动 ；但由于此时部分动脉尚未离断，可造成瘤体充血，甚至明显渗血。因此，常需要结合患者血压、瘤体大小等具体情况综合考虑决定。同时，术中应随时与麻醉医生充分沟通交流，血压明显升高时及时暂停手术操作，夹闭离断回流静脉时应告知麻醉医生，使其能从容处理血压明显下降。   5、醛固酮瘤   原发性醛固酮增多症患者，需结合影像学资料、检验结果及肾上腺静脉采血结果综合判断手术适应证。对于此类患者，常建议行优势侧肾上腺全切除或醛固酮瘤切除。此类手术与无功能腺瘤切除手术无显著差异。   6、库欣瘤   多数库欣（Cushing）综合征患者瘤体周围脂肪组织皂化或水肿常较明显，造成游离困难，故术中需要轻柔操作，仔细解剖，避免临近器官组织的损伤。围手术期应根据情况予以激素替代治疗。   7、巨大肾上腺肿瘤   巨大肾上腺肿瘤患者 ，既往多采用开放手术。但随着腹腔镜相关器械的发展、经验的积累，越来越多术者选择腹腔镜手术，多选择经腹腔入路；但根据术者的经验、腹腔手术史等因素，可选择经后腹腔入路。相较于小体积肿瘤，此类手术的难点在于：由于肿瘤体积巨大，推挤周围器官组织，几乎丧失了正常解剖结构；肿瘤甚至可能侵犯临近器官，包绕下腔静脉、肾动静脉等重要血管；表面血管迂曲怒张，分离过程中易出血，尤其是粘连严重处；中央静脉汇入位置常发生变化，显露较为困难。故术中需要仔细解剖，尽量寻找到正确解剖层面，避免切开肿瘤包膜；渗血较多时，可暂停此处操作，采取顺逆结合，或环形肿瘤切除法切除肿瘤；中央静脉的离断可在肿瘤完全游离时进行，此时可充分显露，避免盲目钳夹造成损伤。如出血明显，游离困难，应及时中转开放。   8、肾上腺皮质癌   各类指南中，肾上腺皮质癌的手术治疗均建议开放途径为金标准。但对于Ⅰ~Ⅱ期（肿瘤＜10 cm）患者，腹腔镜手术也是可选方式，可采用经腹腔入路或经后腹腔入路。相较于开放手术，腹腔镜 R0 切除的患者，总体生存率（overall survival, OS）、无复发生存率（recurrence-free survival, RFS）无显著差异，且术后恢复明显优于前者，但复发时间及复发率均明显劣于前者。此类手术的难点在于需要保证肿瘤的完整切除及取出，故建议由有相当经验的术者进行手术操作。   9、单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除   随着腹腔镜器械的发展及经验的积累，有术者尝试单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除，手术入路有俯卧位经腰途径、侧卧位经脐途径等。手术难度明显大于传统腹腔镜手术，但术后患者的疼痛、住院时间及费用等均明显优于传统腹腔镜。故可综合肿瘤大小及患者的体质量指数等因素选择合适病例。   10、机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除   机器人辅助腹腔镜手术优势明显，且安全性和有效性已被证实与传统腹腔镜相当，故越来越多的术者开始采取机器人辅助腹腔镜进行肾上腺肿瘤切除。相较传统腹腔镜，前者可精准操作，对瘤体刺激较小，行肾上腺嗜铬细胞瘤切除更有优势；精细操作和三维视野，在需要保留正常肾上腺组织时优势明显；机械臂操作灵活，在处理出血等并发症时优势明显。目前而言，传统腹腔镜在国内仍是肾上腺肿瘤切除的金标准，但因其特有优势，机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除应是未来发展的主要方向之一。   参考文献：《腹腔镜肾上腺手术规范专家共识》腹腔镜肾上腺手术规范专家共识专家组.微创泌尿外科杂志.2021.10(3):145-151.