目前有限的循证医学证据表明，与传统腹腔镜肾上腺切除术相比，机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的围术期并发症、死亡率、失血量及中转开腹率等无显著差异，但机器人手术成本相对较高。因此，腹腔镜肾上腺手术仍是肾上腺外科的重要术式之一。
1、并发症及其防治
1.1、皮下气肿
特征表现为胸、腹部甚至颈面部皮肤的捻发音，发生原因多由于手术时间过长、气腹压力过高或穿刺切孔太大，CO2沿着穿刺孔周围泄露进入皮下组织所致。皮下气肿不需要特殊处理，一般术后 2~3 d 会自行消退。
1.2、穿刺通道出血
腹腔镜手术穿刺时，可能引起穿刺通道内出血。在术中由于 Trocar 的压迫，出血并不明显，但可能成为术后出血的原因。建议撤离 Trocar时需在直视下进行，并在撤离后仔细止血，必要时可扩大切口止血。
1.3、切口疝
切口疝通常发生于 Trocar 直径超过 10 mm时，特别对于肥胖患者，由于患者腹壁较厚，穿刺通道难以被全层关闭。避免切口疝发生最简单的方法是仔细缝合，逐层关闭切口。
1.4、切口感染
术中应严格按照无菌原则操作执行。若出现伤口感染，应及时换药，必要时放置引流条，充分引流渗出液，保持伤口清洁干燥，及时使用敏感抗生素。
1.5、急性肾上腺皮质功能不全
常见于肾上腺全切除术后或皮质醇增多症肾上腺肿瘤切除术后 24 h 内至 2 周，表现为恶心、呕吐、乏力、肌肉疼痛、低血压，不明原因的高热甚至昏迷等。出现急性肾上腺皮质功能不全时，首先应密切监测生命体征、血容量和 24 h 尿量变化 ；补液及血管活性药物以维持有效循环血容量，必要时予以胶体或血液制品，纠正水、电解质平衡。补充肾上腺皮质激素是关键，通常以 5%葡萄糖生理盐水 100 mL+ 琥珀酸氢化可的松100 mg，在 1~4 h 内静脉滴完，以后每 6 h 静脉滴注氢化可的松 100 mg。若病情缓解，第 2 天改为每 6 h 静脉滴注氢化可的松 50 mg，维持 24 h，若病情进一步稳定，可改为每 6 h 肌内注射可的松25 mg，逐步减少到每日 50 mg 的维持量，以后则改为口服氢化可的松维持量，期间应每日复查促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone,ACTH) 及血浆总皮质醇（plasma total cortisol,PTC），根据结果酌情更改激素用量。
1.6、胸膜损伤
胸膜损伤常发生于膈肌脚附近。在分离肾上腺顶部时，应紧贴腺体或肿瘤钝性剥离后辅以锐性剥离，避免盲目切割。术中出现无明显失血和刺激的血压剧烈波动时，同时出现通气困难，无诱因的血氧饱和度下降，应高度怀疑气胸可能。出现气胸时，若破口较小，可在腔镜下缝补，根据情况轻重选择穿刺排气或行胸腔闭式引流；若破口较大，则应转为开放手术。
1.7、腹膜损伤
腹膜损伤是后腹腔镜手术常见的并发症，腋前线 Trocar 穿刺时应先推开腹膜，在腹腔镜直视下穿刺 Trocar，避免穿刺时损伤腹膜。对于腹膜破损，若无内脏损伤一般不需要特殊处理。一般处理方式采用 Hem-o-lok 或钛夹夹闭，视情况可增加一支 Trocar，用于推开腹膜，保证手术进行。在破口较大时可建立腹腔 Trocar排出气体。
1.8、血管损伤
游离右肾上腺时，可能损伤或撕破肾上腺中央静脉、下腔静脉、肝静脉或右肾动静脉；左肾上腺下极有时可接近左肾门血管，应注意避免损伤；当左肾上腺肿瘤较大时，手术涉及胰腺上缘后方，此时应注意避免损伤脾脏或胰腺血管。在处理损伤血管时，应根据周围解剖和损伤特点来选择修复方式，在条件允许的情况下可在腔镜下修复，最好选用钛夹或缝合止血。当出现难以被发现的血管损伤、术中难以控制出血、不具备修复条件或并发其他器官损伤需一并开放处理等情况，应果断转为开放手术。某些出血在气腹压力下可能仅表现为轻微出血，但当气腹压力降低后出血会变明显，所以当手术结束时，应将气腹压力降低后仔细检查术野，确保无活动性出血后常规放置引流管，再关闭手术切口。
1.9、脏器损伤
肠道损伤：十二指肠损伤往往会造成严重的后果，术中应尽力避免。出现损伤时切勿盲目钳夹，因十二指肠管壁较薄，且含有丰富的消化酶，血运不丰富，钳夹可能造成十二指肠瘘。结肠内容物则含有大量致病力强的细菌，损伤后容易发生严重的感染。如发生肠道损伤，需请专科医师协助处理。
脾脏损伤：行经腹肾上腺手术时，脾结肠韧带、脾膈韧带必要时需充分离断，避免撕脱损伤脾脏；显露肾上腺时，脾脏处需垫纱布，牵拉动作要适当，使脾脏远离术区，不可用力过大。如出现小的撕裂可采用保守方法如电刀 80 W 喷凝止血，可试用无损伤线缝合或添加止血纱布、止血胶止血。严重出血需请专科医师协助处理。
胰腺损伤：防止术中损伤胰腺的关键是熟悉解剖关系。经腹左肾上腺手术时游离肾上腺顶部是在肾 Gerota 筋膜与胰腺体、尾下缘的疏松无血管区从胰腺腹侧面向上游离。如果肿瘤与胰腺粘连严重，则考虑作胰腺体、尾部同时切除。对于未伤及胰导管的损伤，可用血管缝线缝合胰腺裂口及包膜，引流管需放在胰腺裂口旁，术后密切观察引流量。胰腺损伤建议请专科医师协助处理。
肝脏损伤：右侧肾上腺手术可能引起不同程度的肝脏损伤，其主要原因为右肾上腺肿瘤局部浸润所致。特别是巨大肾上腺肿瘤，与肝脏没有间隙，腹膜是解剖标志，操作应该在腹膜外，在腹膜内操作即容易损伤肝脏。多数肝脏的损伤是浅表性损伤，保守处理即可，如电刀 80 W 喷凝止血、添加止血纱布压迫止血。如出现严重肝脏损伤需请专科医师协助处理。
2、术后管理
术后一般不需常规静脉滴注抗生素预防感染。常规术后 12~24 h 拔除导尿管；经腹手术引流量 ＜50 mL/24 h、经后腹腔手术引流量 ＜20mL/24 h 后可拔除引流管。术后恢复进食时间、恢复下地活动时间可根据患者体质、合并症、功能状态评分等决定。若无胃肠道合并症可考虑术后 6 h 逐步恢复进水，肠道功能恢复后进半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。术后 24 h 逐步恢复下地活动，减少术后液体输注，目前大多在术后 3 d 左右出院，术后 7~10 d 切口拆线。
肾上腺手术患者根据其肿瘤内分泌功能不同，术后管理存在巨大差异，常见几种情况如下。
儿茶酚胺增多症（嗜铬细胞瘤）：由于儿茶酚胺增多症所致长期高血压以及对心血管功能的损害，患者容量负荷过重以及低血容量的代偿能力差。术后患者需要密切监护 24~48 h，及时发现和处理可能的相关并发症。儿茶酚胺水平下降引起的低血压，或者应激导致术后高血压比较常见，甚至可能出现肾上腺危象。儿茶酚胺下降后可出现低血糖，应常规适量补充血容量和注意葡萄糖液补充，维持适量正平衡。
皮质醇增多症（Cushing 综合征）：在切除肿瘤后，体内皮质醇浓度骤降，若不及时给予皮质激素替代，则可诱发急性肾上腺皮质功能不全。激素的替代治疗目前尚无统一方案，但应遵循下列基本原则：围手术期禁食期间静脉给予琥珀酸氢化可的松，进食后改为氢化可的松口服；根据复查的血清 ACTH 及 PTC 结果，皮质激素剂量逐渐递减至停药；遇到疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量。
原发性醛固酮增多症：手术后应复查血钾，及时停用钾盐，如血压有波动可适当应用常规降压药。手术后静脉补液应有适量生理盐水，最初几周建议钠盐丰富饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、醛固酮分泌不足而导致高钾血症的发生，极少情况可能需要补充糖皮质激素。
参考文献：《腹腔镜肾上腺手术规范专家共识》腹腔镜肾上腺手术规范专家共识专家组.微创泌尿外科杂志.2021.10(3):145-151.
