腹腔镜盆腔淋巴结清扫术需要熟练的腹腔镜手术技巧和丰富的手术经验。该手术操作范围在血管丰富的盆腔内,属于解剖性手术,操作中容易损伤盆腔静脉、动脉出血。在辨认清楚解剖结构标志的前提下,小心分离,是避免血管并发症发生的重要保证。
1.腹腔镜局限性盆腔淋巴结清扫术
①进入耻骨后间隙,可见耻骨弓、前列腺等结构,辨认髂血管,观察髂外动脉搏动,显露髂外静脉。
②在髂外静脉内下缘沿耻骨支内侧壁向深处游离,可显露闭孔神经,自上而下整块清除闭孔神经旁的淋巴组织,将切下的淋巴组织从套管内取出。局限性淋巴结清扫的范围为:闭孔区域(图1和图2)。
2.腹腔镜扩大盆腔淋巴结清扫术
腹腔镜扩大淋巴结清扫术中,淋巴清扫范围上界为主动脉叉,下界为旋髂静脉和Cooper韧带、髂外动脉外侧缘等盆腔淋巴组织。盆腔淋巴结主要划分为5组,髂外组、髂总组、闭孔组、髂内组、骶前组。清扫后血管呈骨骼化状态(见图1和图2)。
图1：局限性淋巴结清扫，清扫闭孔淋巴结
图2：骨骼化的血管和闭孔神经
(1)闭孔区淋巴结组清扫边界：上缘是髂外静脉下缘是闭孔神经,头侧为髂总静脉分叉，尾侧为髂外静脉下缘和耻骨之间。沿髂外静脉外筋膜丛向下切开,切口线延伸到髂外静脉与耻骨(Cooper韧带)交叉。沿静脉下缘边界将纤维淋巴脂肪组织剥除,直接分离静脉壁外膜和侧面骨盆壁。静脉下方清扫至盆壁闭孔肌肉。
(2)髂内淋巴结组清扫边界：上缘是闭孔神经,下缘是前列腺神经血管束(NVB)的外侧缘,头侧是输尿管,尾侧是闭孔。髂腰肌的侧面与髂内动脉之间,包括髂内动脉所有分支到髂总动脉分叉的淋巴组织。沿上述闭孔神经从顶部向下清扫,直到闭孔及前列腺NVB。
(3)髂外淋巴结组清扫边界：上界为髂外动脉上缘,下界为髂外静脉下缘,头侧为髂总动脉分叉,尾侧为腹股沟管附近的Cloquet淋巴结。特别要清除Cloquet淋巴结。沿髂外动脉走行纵行剖开纤维脂肪组织，然后翻转剥离。将髂外动脉拉向内侧以清除髂外静脉周围的淋巴组织。
(4)髂总淋巴结组清扫范围：髂总动静脉(清除长度至少3cm以上)周围纤维淋巴脂肪组织，头侧是腹主动脉分叉,尾侧是髂总动脉分叉。特别要清除坐骨前区(Marcille窝)淋巴结。沿髂总、髂外动脉走行纵行剖开纤维脂肪组织，然后翻转剥离，将髂总动脉拉向内侧以清除髂总静脉周围的所有淋巴组织,向尾侧方向清除(包括Marcille窝)残留盆壁的淋巴结。
(5)骶前淋巴结组清扫范围：主动脉和下腔静脉的分叉下方,左右髂总血管之间的三角区域。平第5腰椎体及骶髂关节前面,为最后清扫的区域。清扫方法同前。完成上述淋巴结清扫后，继续行根治性前列腺癌切除术。
本文引自《前列腺疾病诊疗学》
