2017AUA指南解读：肾肿瘤和局限性肾癌
【编者按】2017年，AUA更新了系列指南，为方便同道阅读，《泌尿外科杂志(电子版)》编辑部邀请编委们对相关指南进行了解读。今日推送的是由山东大学附属省立医院泌尿微创中心夏庆华主任医师进行解读的《2017AUA指南解读：肾肿瘤和局限性肾癌》。原文已发表于《泌尿外科杂志(电子版)》第9卷第4期。正文如下：
2017年5月AUA发布了最新版肾肿瘤和局限性肾癌的诊疗指南，与2009版指南相比，有一定的更新。今年AUA指南重点关注局限性肾癌的评估及治疗，包括肾脏实性肿瘤及Bosniak3/4的复杂肾囊肿。指南主要更新了关于肾部分切除术以及热消融术的内容。对于肾部分切除术明确提出应尽可能地保留肾单位；对于家族性、多发肾肿瘤以及严重慢性肾脏病（CKD）患者，应考虑肾肿瘤剜除术；肾肿瘤剜除术的远期肿瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究证实。对于能量消融术，明确提出对直径较小（特别是3 cm以下）肿瘤，医生有义务告知患者可以考虑能量消融治疗。可以说这两点与以往指南的描述有着非常显著的区别。
1.评估和诊断
（1）诊断：诊断主要依靠影像学检查，如进行高分辨率、多期相的腹部影像学检查，尽可能明确肿物的特征并进行临床分期。具体评估内容应包括肿瘤的复杂程度、对比增强的程度、有无脂肪组织等。
（2）可疑肾脏恶性肿瘤患者，医生应进一步行全面的代谢组（如血液生化检查等）、全血细胞计数、尿液分析等检查。当怀疑有转移时，建议行胸部影像学检查，以确定有无胸部及淋巴结转移。
（3）肾肿瘤或复杂型囊性肿瘤患者可进一步通过检查肾小球滤过率（eGFR）及蛋白尿的程度进行评估肾脏功能，例如慢性肾脏病（CKD）的分期等。
2.咨询
2017年指南着重提到对肿瘤患者咨询体系。如下：
（1）对于肾脏实性肿瘤和复杂囊肿患者，需要提供专门的咨询，告知患者所有的治疗选项。必要时应召集多学科讨论。
（2）医生给患者提供咨询的内容应包括肿瘤的生物学特点，以及根据患者性别、肿瘤大小及复杂程度、病理及影像学特点所做的风险评估。特别要告知小肿瘤（cT1a）患者，其肿瘤在短期内的低进展风险。
（3）对于肾脏实性肿瘤和复杂囊肿患者，医生应告知患者各种治疗方式常见的并发症和最严重的并发症，以及年龄、身体状况和预期寿命的重要性。
（4）医生应充分考虑各种治疗方式所带来的肾功能恶化的风险，包括CKD的进展、短期或长期肾脏替代治疗及长期的风险等。
（5）对于CKD术后高度可能进展的患者，包括eGFR小于45 ml/（min·1.73 m2）、持续蛋白尿、糖尿病合并CKD以及术后eGFR可能小于30 ml/（min·1.73 m2）者，应推荐至肾脏内科医生进一步评估。
（6）对于46岁以下的肾肿瘤患者，医生应推荐进行遗传咨询。多发肿瘤、双肾肿瘤患者、本人或家人有家族性肾肿瘤病史的患者也应考虑遗传咨询。
3.肾脏穿刺活检
2017年指南明确界定肾脏穿刺活检指征，如下：对肾脏病灶怀疑为造血系统肿瘤、或转移性肿瘤、或伴炎症、坏死的肾肿瘤时，考虑行肾脏穿剌活检。除此之外，应对穿刺活检指征严格把握。但在以下列情况下，不建议进行活检穿刺：a.不愿意接受穿刺活检可能引起一些不确定因素的年轻健康患者；b.不论肾脏穿刺活检结果如何，均愿意保守治疗的老年或身体状况欠佳患者。
在进行肾脏穿刺活检之前，应与患者及家属积极沟通，并就其穿刺的合理性、风险性、不确定性及结果的诊断意义等问题进行沟通。
对肾脏实性的穿刺活检时，不建议针吸细胞学检查，而是多针组织活检。暂没有证据肾脏穿刺活检可导致种植转移。
4.保留肾单位手术( nephron sparing surgery, NSS)
（1）肾部分切除术
对于cT1a期肾脏肿瘤的治疗首选肾部分切除术,可以将CKD或CKD进展的风险降至最低，并且可以获得有利的肿瘤学结果和良好的局部控制。有证据证明，肾部分切除可以获得根治性肾切除相似的肿瘤学结果。
对于复杂囊性肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤、双侧肾肿瘤、家族性肾癌或预先存在的CKD或蛋白尿肾肿瘤患者，应优先考虑肾部分切除术。
对于年轻的、多发性肾肿瘤或者患有将来可能导致肾功能不全的伴发病（如中重度高血压、糖尿病、复发性泌尿系结石、病态的肥胖等）以及复杂性囊性肾肿瘤患者，应优先考虑肾部分切除术。
在肾部分切除术中，医生应通过尽可能地保留正常的肾单位和缩短热缺血时间，来最大限度的保护肾功能。术中应尽量做到手术切缘阴性，肾组织切除的范围由手术医生根据患者病情、肿瘤的特性和正常组织界限的判断来决定。
（2）肾肿瘤的剜除术
对于家族性肾癌、多发性病变、重度CKD患者，以及一些均匀的、包膜完整的肾肿瘤，可以考虑肿瘤剜除术，以最大程度的保留肾单位。但是在单发的肿瘤中如何选择剜除术的标准还没有确定，这需要更多的前瞻性研究进一步加以验证。
5.根治性肾切除术
2017年AUA指南对根治性肾切除术的选择重新做了较为明确的规定。当肾肿瘤直径、活检结果结合影像学特征提示肿瘤恶性程度较高时，或愿意积极治疗的患者，应考虑行根治性肾切除术。凡符合下述所有标准者，则首选根治性肾切除术：（1）肿瘤解剖学评分高度复杂，即使经验丰富的医生也无法控制手术风险；（2）无CKD或蛋白尿的患者；（3）对侧肾功能正常，且肾小球滤过率（eGFR）大于45ml/min·1.73m2。除此之外，如果可行的话，均应考虑肾部分切除术。
临床考虑局部有淋巴结肿大的患者，在肾肿瘤切除术中应同时行区域淋巴结清扫淋并进行分期。如影像学或术中发现有肾上腺的转移或受累，推荐同时行肾上腺切除。在不影响患者的肿瘤学、功能以及围手术期安全的情况下，优先考虑微创手术。在肾部分切除术或肾根治性切除术后，都应对肿瘤临界的肾组织进行病理检查，进一步排除可能的肾脏原有疾病。尤其是伴CKD或有发生CKD风险的患者。
6.热消融治疗
对于cT1a期患者也可考虑热消融术作为替代性治疗方案。射频消融和冷冻消融治疗都可以作为热消融治疗的选择。与手术相比热消融可将并发症降至最低，一般首选经皮方式。在进行热消融治疗前应常规行肿瘤穿刺活检以明确病理。以病理诊断指导后期随访。在行热消融术前，应与患者及家属进行沟通，具体内容包括如下：（1）相比外科切除来说首次消融术后肿瘤残留或局部复发的可能性要高；（2）热消融术后可能再次干预治疗。
7. 主动监测
肾脏肿瘤及复杂型囊性肿瘤患者，尤其是肿瘤<2cm者，主动监测可以作为初始治疗的选择。当患者的治疗相关死亡风险显著高于患者积极治疗带来的肿瘤学获益时，医生应优先推荐主动监测或等待观察。当患者的风险/获益相当时，若患者选择接受主动监测，应每3-6个月评估肿瘤病灶，观察其生长间隔，必要时再次对肿瘤进行活检。当患者预期的干预肿瘤学益处显著高于治疗风险时，医生应推荐患者进行积极的治疗。只有在患者充分了解并愿意接受肿瘤控制风险的前提下，才可以进行主动监测，推迟手术治疗。
