“导引鞘辅助下输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管结石”

一、病例基本介绍：

患者陈XX，男性，65岁，因“间歇性右侧腰痛10月余”入院。

现病史：10月余前无明显原因及诱因出现右侧腰痛，呈阵发性绞痛，向右下腹放射，无尿频、尿急，无尿痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，于外院就诊，给予抗炎治疗（具体不详），腰痛症状缓解，未进一步诊治。之后反复出现上述症状，1周前明显加重，到我院门诊行泌尿系彩超检查提示右侧输尿管结石并右肾积水。

既往史：“糖耐量异常”5年余，平时饮食运动控制血糖。“脑供血不足”20余年，平时无症状，未治疗。3年前“腰椎间盘手术史”。
查体：双肾区无明显压痛及叩击痛。

辅助检查：泌尿系彩超：右肾集合系统分离1.9cm，右输尿管距肾门约7.4cm处可见大小约1.6cmⅹ0.8cm。下腹部+盆腔CT平扫：右侧似可见双肾盂，右侧输尿管上段可见结节样高密度，大小约1.6cmⅹ0.7cmⅹ1.0cm，并以上输尿管及肾盂扩张积液。

诊疗经过：行导引鞘辅助下输尿管镜钬激光碎石术，术后复查KUB示结石清除完全，术后第2日出院。术后4周取出输尿管支架管。术后2月复查泌尿系彩超无肾积水及结石。

二、病例讨论

嵌顿性输尿管结石可选择的微创治疗方法主要包括输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术或腹腔镜切开取石术等，这些方法各有利弊。传统的经尿道输尿管硬镜碎石法，由于嵌顿结石完全阻塞输尿管腔，灌洗液回流差，需要较大的压力才能保持视野清晰，而高灌注压下输尿管结石碎块发生向上移位可能性较大，增加了治疗难度；此外，钬激光碎石过程是通过热能将水汽化膨胀冲击结石而碎石，在密闭管腔内灌洗液回流循环差，钬激光热能量导致局部温度快速升高，造成输尿管粘膜的局部热损伤，造成“水煮输尿管”。输尿管硬镜下取碎石需要多次进出输尿管，易出现严重并发症，包括输尿管粘膜损伤或黏膜撕脱。以上均可导致远期输尿管狭窄。输尿管软镜可以进入肾盂、肾盏，更具灵活性，越来越受到泌尿外科医生及患者的青睐。嵌顿性输尿管结石由于嵌顿卡压时间长，受结石及炎症刺激管壁薄、脆弱，强行推入肾脏集合系统容易造成输尿管管壁损伤甚至穿孔。而且，输尿管软镜设备购买及维护成本昂贵，若操作不熟练往往短期内造成软镜损坏，输尿管软镜在业内称为“主任镜”，限制了fURL技术在基层医院的推广。此外，软镜碎石只能使用细光纤，较输尿管硬镜下粗光纤的碎石效率低。嵌顿性输尿管结石往往合并不同程度的肾积水，建立经皮肾通道相对容易，因此经皮肾镜碎石术也是治疗嵌顿性输尿管上段结石的重要手段，但PCNL技术要求高、学习曲线长，严重并发症如大出血、穿孔、尿漏、感染、肠管及胸膜损伤等仍不可忽视。腹腔镜切开取石术技术要求高、手术时间长，且创伤相对大、学习曲线长，一般不作为输尿管结石的首选治疗方案。因此，对于嵌顿性输尿管结石如何选择个体化的治疗方法，是摆在临床医生面前的重要问题。

作者在临床工作中偶然发现，Wolf 6.0/7.5F输尿管镜可以通过Cook 35cm导引鞘的外鞘完成碎石手术，类似于硕通镜的工作原理（如图2），但是却较硕通镜更纤细，

导引鞘的光滑水涂层可以避免输尿管的损伤。

导引鞘辅助下输尿管镜钬激光碎石术具有以下几点优势：①UAS成功置入后，灌洗液可以通过输尿管硬镜镜体与UAS之间的空间充分回流，从而使碎石视野更加清晰。②UAS放置后，灌洗液的充分回流有助于术中降低肾盂及输尿管腔内的压力，可减少碎石块上移。Auge等报道，UAS能有效降低肾盂压力57~75%，并减少结石上移，UAS的辅助可以提高手术成功率。③有效的灌洗液回流可以减少钬激光热能导致的输尿管损伤。研究发现，钬激光产生的热能量可导致包括血管收缩在内的组织损伤，是引起输尿管损伤和狭窄的重要因素。蒋双键等报道550μm钬激光光纤在体外模型中功率为5W时，持续激发120s，低能高频组最高平均温度52.24±0.10℃，而高能低频组最高平均温度50.67±0.04℃。功率为20W时，低能高频组最高平均温度75.71±0.12℃，高能低频组最高平均温度67.61±0.03℃，因此，输尿管镜碎石术常用的钬激光会产生明显热效应，而43℃是组织细胞热损伤的阈值，局部温度升高可导致输尿管的不可逆损伤。UAS辅助下输尿管镜碎石过程中冲洗液回流充分，因此可以选择较高的安全碎石功率，提高了碎石效率；同时，使钬激光产生的热能量损伤降低，有效避免“水煮输尿管”的发生。④输尿管结石下方的输尿管管腔通常合并扭曲或狭窄，输尿管硬镜暴力进出有加重输尿管损伤或远期出现狭窄可能。导丝引导下的UAS置入可将输尿管腔拉直，而且具有光滑水涂层的UAS相较于输尿管镜镜体的直接摩擦接触，减少了对输尿管壁的损伤。⑤通过反复冲洗，可以将较小的碎石冲出，提高了取石效率；同时，还可以配合使用取石网篮，减少了取石钳反复进出导致的输尿管粘膜损伤或黏膜撕脱。⑥输尿管硬镜可以置入粗光纤（365μm或550μm），碎石效率高、速度快。

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